Obstruktive lungelidelser: Astma, KOL, Bronchitis, Emfysem. 

Spimotrien: nedsat ekspiratorisk strømningshastighed, og øget total lungekapacitet pga. hyperinflation. Ved KOL vil FEV1/FVC < 70 % (obs. aldersbetinget fald)

Restriktive lungelidelser: nedsat TLC, og FEV1/FVC > 80 %. 

Kronisk bronkitis og emfysem

IKKE astma

NB. ikke alle personer med kronisk bronkitis udvikler KOL.

Emfysem er en væsentlig komponent ved meget svær KOL, men det medfører ikke altid KOL.

TF = FEV1/FVC < 0,7 hos KOL patienter også efter bronkodilatator eller fravær af stigning på > 12 %.

FEV1-niveauet i forhold til forventet værdi definerer sværhedsgraden af KOL.

1. Hovedårsag er tobaksrygning (80 % af KOL skyldes dette). Dog er det 10-20 % af rygere der får KOL.
2. Arvelig betinget alfa1-antitrypsinmangel (1-2 % af alle KOL tilfælde, ses udtalt emfysem)
3. Andre årsager:
1. erhverv (eksponering for støv, kemikalier),
2. udendørs luftforurening,
3. madlavning over åben ild (indvandrer)
4. passiv rygning,
5. astma,
6. hyppige lungeinfektioner i tidlig barndom,
7. tidlig lungeudvikling.

Forklar patogenesen bag KOL.

1. Tobaksrøg + andre irritamenter --> inflammtion i bronkietræet (især perifere luftveje) -> ødem, øget antal inflammations-celler + frigørelse af enzymer -> beskadiger lungevævet.
   Den inflammatoriske proces -> forsnævring af luftvejene + øget vagustonus -> forsnævring af luftvejene --> fibrose + aflukning af de små luftveje.
2. Ubalance mellem proteinaser og antiproteinaser: Tobaksrøg -> inflammation -> frigivelse af proteolytiske enzymer --> nedbryder proteaser --> ubalance
3. Oxidanter i røg:
1. hæmmer effekten af alfa_1 antitrypsin (forsvarsmek. mod proteolytiske enzymer)
4. Oxidativt stress:
1. Røg virker oxidant -> celledysfunktion, cellebeskadigelse, celledød + ødelæggelse af ekstracellulær matrix
2. Præinflammatorisk stimulus
3. Hæmmer glukokortikoiders anti-inflammatoriske effekt

[image]

Obs. patogenese for kronisk bronchitis og emfysem

- øget sekretion fra de hyperplastiske mukøse kirtler -> ødelæggelse af slimhinden med dens cilier i de større luftveje + øget viskositet af sekretet --> kronisk bronkitis --> hoste + ekspektoration

- Destruktion af alveoleseptae og af de elastiske fibre (emfysm), der holder de små luftveje åbne under ekspirationen --> nedsat alveoleoverflade -> luftvejsobstruktion, da de perifere luftveje let klapper sammen under ekspirationen.

1. Åndenød (hviledyspnø) når FEV1 er på 50 % af forventet. Åndenød skyldes primært anstrengelse for at trække vejret gennem de forsnævrede luftveje. især tydeligt ved fysisk anstrengelse.
2. Kronisk hoste
3. Øget slimproduktion
4. Træthed
5. Vægttab

typiske patient: langvarig rygeanamnese (mange pakkeår), kronisk hoste, øget slimproduktion, hyppige luftinfektioner og åndenød ved fysisk anstrengelse

Graden af dyspnø hos KOL patienter; >=3 skal der tilbydes rehabilitering.

[image]

Bruges i udlandet. Otte spørgsmål.

Ud fra samlede score kan man vurdere hvilken medicinsk behandling patienten skal have - optimere behandlingen.

Er baseret på postbronkodilatorisk FEV1

TF=FEV1/FVC

Alle stadier TF < 0,7

1. Mild; FEV1 >/= 80% af forventet
2. Moderat; FEV1 50-80 % af forventet
3. Svær; FEV1 30-50 % af forventet
4. Meget svær; FEV1 < 30 % af forventet eller FEV1<50 % + kronisk respirationsinsufficiens

- Hyperinflation af thorax -> tøndeform

- Tiltagende brug af de auksilære respirationsmuksler ->  Løftede skuldre

- Cyanose

- Betydelig perifere ødem kan indikere hypoxi med eller uden cor pulmonale

Auskulation

- forlænget ekspirium og pibelyde (ronchi) ved forceret ekspiration

- ved akutte forværringer ofte udtalte ronchi ved auskulation

- ved udtalt emfysem kan respirationslyde blive svækket, og hjertetonerne blive fjernet

- der kan også høres grov krepitation basalt over lungerne

1. Depression
2. Osteoporose
3. Hjertekarsygdomme (associerert med CRP)
4. Refluks-syndrom

yderligere: anæmi, vægttab, muskelatrofi

Diagnosen stilles oftest ved akut forværring (eksacerbation) og skal mistænkes ved KOL symp. + var/er ryger.

Diagnosen bekræftes ved spiometri med bestemmelse af FVC, FEV1 og udregning af Tiffanus index (FEV1/FVC) < 0,7

Ved tvivl om type af obstruktiv lungelidelse laves en reversibilitetstest med beta-2-agnoist (ved KOL ses ingen ændring eller beskeden forbedring af FEV1, FVC på under 0,3 liter, hvis over mistænkes astma)

Blodprøver: CRP, leuko + diff, Hgb (obs. alfa-1-antitrypsin ved alder < 45 år, meget KOL i familien, KOL hos aldrig rygere, emfysem i underlapper, under 0,8 g/L --> øget risiko)

Rtg. thorax: tøndeformet, affladet diaphragmakupel, udtynding af de perifere lungekar. (pt. uden emfysem har som regel normal rtg. thorax), lille hjerte lodret stillet hjerte.

1. Hjerteinsufficiens
2. Astma
3. Intertitiel lungesygdom
4. Lungecancer

[image]

Kirurgi: volumenreduktion (bedst resultat), ventilanlæggelse (beskeden effekt)

Iltbehandling: har livsforlængende effekt ved nedsat ilttension.

1. stadie: mærkbar nedsat lungefunktion. Ses ikke rigtig på sygehud
2. stadie: åndenød afhængigt af dagligt aktivitetesniveau
3. stadie: daglige symptomer pga. åndenød, begrænsning af mobilitet. ses hyppige akutte forværringer. dårlig livskvalitet
4. stadie: kronisk respirationsinsufficiens, hypoxæmi og hypercapni og højresidigt hjertesvigt, muskelatrofi, mange komorbiditeter. De akutte forværringer kræver indlæggelse og er livstruende. Dårlig livskvalitet

Behandling af moderat og svær KOL

Hvad indebærer rehabilitering af disse?

Lungerehabilitering:

1. Fysisk træning (gang, cykling, styrketræning)
2. psykologisk støtte
3. ernæringsvejledning
4. undervisning om sygdommens karakter og behandling
5. varigheden 6-8 uger minimum

Bronkodilatatorer

Nævn 2 typer af bronkodilatatorer. Hvordan virker de? Angiv bivirkninger.

Bronkodilatatorer:2 stoffer: beta-2-agonister og anti-cholinergika

Beta-2-agonister;

- langttidsvirkende bronkodilatatorer: formoterol, indacaterol (har lille fordel), salmeterol

- korttidsvirkende: salbutamol, terbutalin=bricanyl (lige gode)

Inhalation er bedre en peroral behandling.

Bivirkninger:

- inhalation: hjertebanken, fin hånd tremor,

- Systemisk: hypokalæmi

Anticholinergika:

Langtidsvirkende: Tiotropium, virker på samme måde som langtidsvirkende beta-2-agonister, gives via inhalation.

Akut forværring i KOL

Karakteristik (ætiologi).

Typisk luftvejsinfektion (viral/bakteriel). 

Virus: adenovirus, influenzae, parainfluenza

Andre faktorer:

Vejrændring, luftforurening, hjertesvigt, uhensigtsmæssig medicinering og hyperventilation kan føre til forværring.

Ofte findes ingen udløsende årsag

Akut forværring

Nævn symptomer og fund

1. pneumoni
2. lungeødem
3. astma
4. lungeemboli
5. pneumothorax
6. hjertesvigt
7. hjertearytmi
8. AMI
9. Pleuraeffusion (væske i pleurakaviteten)

1. A-gas --> respiratorisk acidose pH<7,35, PO2<8,0 kPa (lavt), PCO2 > 6,5 (højt) - hypoxi, hypercapni
2. Rtg. thorax med henblik på pneumoni / pneumothorax
3. EKG, takyarytmier ?
4. Blodprøver: nyretal, hgb, CRP og Leukocytter + differentialtælling
5. dyrkning og mikroskopi af ekspektorat

Akut forværring i KOL

Hvornår er der indikation for indlæggelse?

1. svært nedsat lungefunktion
2. patienter i iltbehandling (meget svær KOL)
3. Immobilisering pga. åndenød
4. spise og søvnproblemer pga. åndenød
5. pt. konfus, udmattet eller angst

Standard behandling:

1. Ilt behandling, mål er SAT på 88-92 %. næsekateter 1-3 L/min
2. Bronkodilatierende medicin, beta-2-agonist ("Bricanyl" 5 mg) inhalations væske
3. Antikolinergika; "Atrovent" 0,5 mg inhalation (bronkodilaterende)
4. Systemisk steroid, gives i skadestue eller ved indlæggelse. 200 mg i.v. "Solucortef", eller tbl. "Prednisolon" 37,5 mg dagligt i 5 dage
5. Antibiotika, ved mistanke om infektion
6. evt. respirationsstøtte (NIV- non-invasiv mekanisk ventilation)

NIV- behandling

(non-invasiv mekanisk ventilation - maske)

Benævn indikationer og kontraindikationer.

NB! skal foreligge rtg. af thorax inden NIV opstart

Indikationer

Disse SKAL være opfyldt:

- pH <7,35 (mild acidose)

- Hyperkapni (PaCO2 > 6,0 kPa)

En af følgende kriterier:

- takypnø (RF>25)

- forværring af dyspnø

- Hypoksæmi (PaO2<7,0 kPa u. ilt-tilskud eller < 9,1 kPa ved FIO2 > 0,40) FIO2: med ilttilskud.

ontraindikationer

Respiratoriske:

- pneumothorax (risiko for tryk pneumothorax)

- lav respirationsfrekvens < 12

Kompromiterede luftveje

- vomitus, rigelige sekretmængder, øvre luftvej-sobstruktion, faciale malformationer

Svær bevidsthedssvækkelser (GCS<8)

Kredsløbsmæssige

- svær kredsløbsmæssig påvirkning

- arytmier

- kardiogent shock

[image]

Se bort fra alternativer!!!!

Forkortelser:

SABA: inhaleret kortidsvirkende β₂-agonist 

SAMA: inhaleret kortidsvirkende antikolinergikum 

LABA: inhaleret langtidsvirkende β₂-agonist 

LAMA: inhaleret langtidsvirkende antikolinergikum 

ICS: inhalationssteroid 

PDe4-hæmmer: fosfodiesterase 4-hæmmer 

Anti-inflammatoriske stoffer

Nævn to typer. Hvor meget reducerer de risikoen for forværringer? Har de bedst effekt på virale eller bakterielle forværringer? Hvilke pt. må få disse stoffer?

Anti inflammatoriske stoffer

2 typer: kortikosteroider og PDE4-hæmmere.

- Reducerer risikoen for forværring 15-40 %.

- Bedst effekt på virale forværringer.

- Bør kun anvendes hos pt. med FEV1<50 % af forventet eller de har haft akutte forværringer der var behandlingskrævende.

Anti-inflammatoriske stoffer

Hvorledes virker kortikosteroider? Nævn bivirkninger.

Kortikosteroiderne:

Anti-inflammatoriske, inhalation -> nedsat risiko for forværringer og KOL.

Peroral må IKKE bruges ved stabil KOL.

Bivirkninger:

inhalation: oral candidiasis, hæshed, pneumoni, osteoporose

Anti-inflammatoriske stoffer

Hvordan virker en kombination af steroider og langtidsvirkende beta2-agonister på overlevelsen og ved hvilke grad af KOL gælder dette?

Bedrer overlevelsen ved moderat og svær KOL.

Anti-inflammatoriske stoffer

Hvornår gives PDE4-hæmmere? Hvordan virker de? Nævn bivirkninger. Hvornår udvises forsigtighed?

PDE4-hæmmere:

fosfordiesterasehæmmer, Roflumilast.

Indikationer: kronisk bronkitis, FEV1<50 %, eksarcerbationer(forværring).

Virkning: Reducerer risikoen for forværring med 15-20%, når forværringen behandles med Prednisolon.

Øger FEV1, tvivlsom effekt på livskvaliteten.

Bivirkninger: flere bivirkning end inhalations medicin; kvalme, nedsat appetit, mavesmerter, diarré, søvnproblemer, hovedpine.

Forsigtighed: med personer med depression.