מה נראה ב

Chronic eosinophilic bronchitis

 כאבחנה מבדלת לשיעול

אאוזינופיליה מעל 3% בליחה ללא חסימה בזרימת האוויר או רגישות יתר

·         טיפול מוצלח עם סטרואידים בשאיפה. 

איך אני יאבחן ואטפל 

ב      GERD

כאבחנה מבדלת לשיעול

המנגנון - רפלוקס של תוכן קיבה יוצר אספירציות הגורמות לברונכיטיס כימית ופנאומוניטיס ימים לאחר האספירציה. 

·         גם כאן, קשה לדעת בוודאות שזהו הגורם לשיעול, שכן אנשים רבים עם עדות לריפלקס אינם סובלים משיעול

תסמינים מרמזים- שריפה רטרוסטרנלית לאחר ארוחות ובשכיבה, גיהוקים, צרידות וכאב גרון. 

·         אבחנה - מדידת pH וושטי. בדיקה אינווסיבית מאוד.

o        טיפול ב- PPI או H2-blockers.

o        שמרני - שינוי בתזונה, הגבהת ראש בלילה, תרופות המשפרות ריקון קיבה. 

מתי נעשה 

HRCT

בתלונה על שיעול ולמה

אם מטופלים לא מגיבים לסיבות השכיחות כמו

  רפלוקס , PND,    Cough variant Asthma

ACE-I

האלו יש צורך בביצוע 

כדי לאבחן 

carcinoid

 זיהומים של 

non TB

        מיקובקטריה או אטיפיקלים אחרים

       ILD

BE-כשאדע מזה אגיד

מה הגורם הכי שכיח באר''הב ובעולם ל

Hemoptysis

בארה''ב-ברונכיטיס

 בעולם-TB

איזה סיבות דלקתיות ל

Diffuse alveolar hemorrhage

יכול להיות 

§         ווסקוליטיס של כלי דם קטנים כמו Wegener's, microscopic polyangitis

§         מחלות סיסטמיות כמו SLE, goodpasture

§         לאחר השתלת מח עצם - יכול להיות דימום קטסטרופלי ומסכן חיים. נחשוד במקרים של קוצר נשימה פתאומי והיפו קסמיה ב-100 ימים הראשונים לאחר ההשתלה. 

מזה

המופטיזיס מסיבי 

o        = 200-600 מ"ל דם ב-24 שעות - דורש טיפול מיידי

PH 

שיורד 

ישחרר יותר חמצן לרקמות

טמפ' שעולה ישחרר יותר חמצן 

וכמה שיש יותר 

2,3BPG

אז ישתחרר יותר חמצן לרקמות 

עלייה לגובה 4000 מ'.

פגיעה בתפקוד ריאתי דרך פרפוזיה של אזור לא מאוורר או חוסר אוורור של אלבאולי

 קיים בדלקת ריאות נרחבת, בצקת ריאות, אפיזמה

נראה פוליציטמיה משנית עם  

 clubbing

        shunt של דם וורידי סיסטמי למערכת העורקית - מחלות לב מולדות כחלוניות.

פיסטולה בין עורק לווריד ריאתי- קיים ב-

(HHT (hereditary hemorrhagic telangiectasia

       שחמת כבד - יש פיסטולות בין עורקים לוורידים ואנסטמוזות בין וריד פורטלי לריאתי. 

המוגלובין לא תקין - methemoglobin HbF3+ או Sulfhemoglobinß לא מסוגלים ל לקשור חמצן ). 

יהיו באבחנה מבדלת של כחלון שלא מוסבר לבבית / נשימתית, במצבים אלו אין

clubbing

במרבית מקרי ה- shunt שתוארו נוצרת פוליציטמיה משנית המחמירה את הכחלון

מה

האבחנה המבדלת לכחלון פריפרי

·         היצרות כלי דם פריפרי עקב חשיפה לאוויר קר / מים.

·         חסימה עורקית בגפיים (סטורציה עורקית תקינה) - תסחיף או כיווץ כלי דם (Raynaud's).

חסימה וורידית כמו ב-

thrombophlebitis או DVT. 

מה

האבחנה המבדלת לכחלון פריפרי

·         היצרות כלי דם פריפרי עקב חשיפה לאוויר קר / מים.

·         חסימה עורקית בגפיים (סטורציה עורקית תקינה) - תסחיף או כיווץ כלי דם (Raynaud's).

חסימה וורידית כמו ב-

thrombophlebitis או DVT. 

מתי יש

Clubbing

·         הגדרה- הרחבה של קצות האצבעות והבהונות עקב פרוליפרציה של רקמת חיבור בעיקר בצד הדורסלי.

·         קשור ל

o        אידיופתי

o        תורשתי

o        מומי לב כחלוניים מולדים

o        IE

o        מחלות ריאה- סרטן ריאה ראשוני וגרורתי, BE, חשיפה לאסבסט, אבצס ריאתי, CF, מזותליומה, שחפתסרקואידוזיס

o        מחלות דרכי עיכול- IBD ושחמת כבד

o        תעסוקתי- מפעיליjackhammer

·         clubbing הוא הפיך במקרה של השתלת ריאה בחולי CF.

·         clubbing בחולים עם סרטן ריאות ראשוני או גרורתי,בזתליומה,ברונכואכטזיס או צירוזיס כבדיעלול להיות מקושר עם hypertrophic osteoarthropathy. אבחון ע"י MRI או צילום עצם רדיוגרפי.

מזה

FRC

מזה

FVC

מה מודד 

סוואן גנצ קטטר 

מודד לחץ בריאות 

PAP

וגם

PCWP

על ידי בלון

ועל ידי הנוסחה

שיש

אפשר לחשב

תנגודת וסוקלרית ריאתית

PVR

עם יודעים את ה

CO 

מהו

הגורם הסיכון העיקרי לאסטמה

אטופיה

·         שכיחות גבוהה של allergic rhinitis (נמצאת בלמעלה מ-80% מחולי האסתמה) ו- atopic dermatitis.

·         אלרגנים נפוצים - קרדית אבק הבית, פרוות כלב / חתול, תיקנים, אבקה מדשא / עצים, מכרסמים.

·         האטופיה נגרמת עקב יצירה של נוגדני IgE ספציפיים.

·         הרבה מהחולים הם עם היסטוריה משפחתית של אטופיה (=נטייה גנטית).

·         אלרגנים נשאפים הם טריגרים נפוצים.

·         מאפיינים גנטיים- התאמה גבוהה בין תאומים זהים, מחלה פוליגנית, מחקרים מדברים על פולימורפיזם בכרומוזום 5q. יש המון מחקר בכיוון הזה, אך לידע שהצטבר אין עדיין משמעות מבחינת הטיפול באסטמה.

·         העלייה בשכיחות האסטמה במדינות מתפתחות, הבאה במקביל עם תהליך האורבניזציה, מעידה על הגורם הסביבתי החשוב במחלה זו. 

איזה זיהום ויראלי בעיקר יכול לגרום לאסתמה

איזה חומרים פרמקולוגים יכולים להחמיר אסתמה

חומרים פרמקולוגים

·         BB - מחמירות אסתמה (צריך להימנע מהם, גם מהסלקטיבים וגם הטופיקלים).

·         ACE-I - מעכבים פירוק קינין שהוא ברונכוקונסטריקטור, מחמירים אסתמה (בתיאוריה. בפועל לא כל כך...).

·         אספירין - יכול להחמיר אסתמה בחלק מהחולים - Aspirin sensitive asthma. 

·         1-5% מהחולים מחמירים לאחר חשיפה לאספירין או COX inhibitors אחרים. נפוץ בעיקר בחולים קשים עם אישפוזים מרובים. לעיתים יקדימו את המחלה ריניטיס או פוליפים נזאליים.

·         חשיפה לאספירין, אפילו במינונים נמוכים, תוביל לנזלת, דמעת, הסמקה בפנים וצפצופים.

·         יש פרהדיספוזיציה גנטית.

·         יש להימנע ממעכבי COX לא-סלקטיביים, אך מעכבים סלקטיביים של COX2 בטוחים לשימוש.

·         טיפול- המחלה מגיבה ל-ICS. ישנם מרכזים היודעים לבצע דה-סינתיזציה לאספירין.

זיהום ויראלי

·         לרוב ע"י RSV, rhinovirus, coronavirusß הגורמים הנפוצים לאקססרבציות קשות.

מנגנון לא ברור אבל יש דלקת עם עלייה באאוזינופילים וניוטרופילים. 

·         תפקודי ריאה

o        ירידה ב- FEV1.

o        ירידה ביחס FEV1/FVC.

o        ירידה ב- PEF ( pick expiratory flow) - עלייה בתנגודת דרכי האוויר.

o        נפח שארי (RV) מוגבר - יש סגירה מוקדמת של דרכי האוויר בפריפריה ונוצרת וכתוצאה מכך כליאת אוויר ו - Hyperinflation.

o        V/Q mismatch - במחלה חמורה.

·         כשל נשימתי - לא נפוץ.

·         PCO2 נוטה להיות נמוך.

·         Airway Hyperresponsiveness (AHR) - תגובה מופרזת של ברונכוקונסטריקציה בתגובה לטריגרים שונים (היסטמין, מטאכולין). 

למה עושים 

מבחן מאמץ באסתמה

·         לאיבחון Exercise Induced Asthma.

מזה

Exhaled Nitric Oxide- 

·         שיטה לא פולשנית להערכת הדלקת בדרכי האוויר. באסטמה יהיה מוגבר, אך יירד תחת הטיפול ב-ICS, וזוהי אחת הדרכים לבדיקת היענות לטיפול, ולצורך בשינוי הטיפול.

מזה

SABA

התרופות- Albuterol (Ventolin), Terbutaline (Brethine) כמשאפים

אינדיקציה

·         במידת הצורך ובמינונים משתנים להקלה בברונכוספאזם אקוטי

·         ניתן להשתמש כטיפול מונע לפני פעילות גופנית להקלת סימפטומים של EIA

·         השפעה תוך 3-6 שעות

עלייה בתדירות השימוש מעידה על מחלה שאינה נשלטת

מזה

LABA

התרופות- Salmeterol (seravent), Formeterol (foradil)

אינדיקציות

·         טיפול אחזקה

·         מגיל 6 ומעלה, פעולה תוך 15-30 דקות למעל 12 שעות. פעמיים ביום.

ניתנים יחד עם טיפול בסטרואידים (אפשר משאפים משולבים) (לא נותנים

LABA 

לבד - הם לא מטפלים במצב הדלקתי הבסיסי. יש שיעורי תמותה מוגברים)

מזה

Anticholinergic:

Ipratropium bromide (Aerovent)

נגזרת של אטרופין - אנטי כולינרגי, פועל מאוחר יותר ופחות יעיל מ-BA.

מנגנון- מונעים ברונכוקונסטריקציה המתווכת עצבים כולינרגים והפרשת מוקוס.

אינדיקציות - תוספת ל- LABA במחלה לא נשלטת (נותנים יחד כי לוקח להם זמן לפעול).

ת"ל - כמעט ואין - יובש בפה, בזקנים - גלאוקומה ועצירת שתן.

מזה

Theophylline

כמעט יצא משימוש בשל תופעות הלוואי שלו והיעילות הנמוכה בהשוואה ל-BA.

ברונכודילטור, קו שני כתוספת ל- LABA באסתמה קשה.

מנגנון-מעכב PDE בתאי שריר חלק.

אינדיקציות

·         תוספת ל- LABA באסתמה לא נשלטת במינון גבוה.

·         תוספת ל- ICS כנוגד דלקת במינון נמוך.

·         אקססרבציות עמידות ל- SABA במינון גבוה.

* מדידת רמת תיופילין בדם עוזרת לנטר ולהגיע לאיזון בין הפעילות התרפויטית למינון הגורם לתופעות הלוואי.

ת"ל- כמו של קפאין - כאבי ראש, עצבנות, בחילה, הקאות, אינסומניה, הפרעות התנהגות, בהרעלה קיצונית - אריתמיות / בחילות והקאות / פרכוסים ועד מוות. כמעט ולא נראה ת.ל. כאשר רמת התרופה בדם תהיה נמוכה מ-10 מ"ג לליטר.

רעילות התרופה עולה ב- גיל מעל 55, הפרעה בתפקודי כבד (CYP450), מחלות לב וריאה, חום גבוה ותרופות 

איך עובדים 

קורטיקוסטרואידים בשאיפה

באסתמה

·         הטיפול האפקטיבי ביותר! עשה מהפכה בטיפול באסטמה.

·         מפחיתים את מספר תאי הדלקת ואת הפעלתם במערכת הנשימה, בסופו של דבר הפחתת ה-AHR (היפר-ראקטיביות של דרכי האוויר).

·         10-20% נשאפים אל הריאות, 80-90% נבלעים ונכנסים למערכת GI (אחוזים נמוכים יותר עם שימוש בספייסר או שטיפת פה לאחר השאיפה). משם יש מעבר אל הכבד (First pass Inactivation), ומשם למערכת הסיסטמית.

·         ניתנים בד"כ פעמיים ביום. תפקודי הריאות משתפרים תוך מספר ימי שימוש. מפחיתים סימפטומים ואקססרבציות. שיא הפעילות - תוך מספר חודשים.

·         טיפול מוקדם יביא למניעת שינויים לא הפיכים הקיימים באסטמה כרונית.

·         הפסקת הטאיפול יביא לחזרה איטית של הסימפטומים, כלומר: הטיפול לא מרפא את המחלה הבסיסית!

·         ניתן כקו ראשון! על גביו ניתן להוסיף LABA.

·         התרופות- Budesonide (Budicort), Fluticasone (Flixotide)ß אלו הן החדשות שהן : פוטנטיות יותר, פחות ספיגת GI ופחות ת"ל.

ת"ל-1) קנדידיאזיס באורופרינגס 2) שיעול 3) דיספוניה (אפשר להפחית ת"ל ע"י שימוש ב- Spacer). כמעט ואין תופעות סיסטמיות.

איך עןבדים 

קורטיקוסטרואידים סיסטמיים

באסתמה

·         ניתנים IV כטיפול באסטמה אקוטית, על אף שמחקרים כעת מוכיחים שיעילותם זהה למתן סטרואידים פומי.

·         קורס של OCS (פרדניזון/פרדניזולון 30-45 מ"ג פעם ביום ל5-10 ימים) משמש לטיפול באקססרבציה.

·         1% מהחולים יזדקק טיפול אחזקה של OCS. ננסה להשתמש במינון הקטן ביותר האפשרי.

·         מפחיתים תגובה דלקתית ומעלים תגובתיות שריר חלק ל- B agonists.

ת"ל- השמנה, Bruising, אוסטאופורוזיס, סכרת, יל"ד, כיב קיבה, מיופתיות, קטרקט, דיכאון. בחולים הדורשים טיפול אחזקה יש לעקוב אחר צפיפות העצם, על מנת לספק טיפול מונע בביספוספנטים או אסטרוגן (לנשים פוסטמנופאוזליות) במידת הצורך

מזה

Anti Leukotriene

באסתמה 

התרופות-montelukast (singulair), Zafirlukastß מפחיתות אפקט דלקתי, פחות יעילות מסטרואידים נשאפים

אינדיקציות- מחלה שלא נשלטת ע"י מינונים נמוכים של ICS. פחות אפקטיבי מתוספת LABA. ניתן פעם או פעמיים ביום PO. לא כל המטופלים מגיבים אותו דבר.

ת"ל-  רעילות כבדית ו- Churg-Strauss

מזה

Cromolyn sodium

Nedocormil sodium

אינדיקציות- 1) פרופילקטי לאסתמה כתוצאה מטריגר 2) אסתמה ע"ר ספורט

מנגנון- ייצוב תאי מאסט ומניעת גרנולציה. תגובה רק לאחר 4-6 שבועות, אפשר לשלב עם B agonists

מזה

Omalizumab (Xolair)

אם אני משתמש

SABA 

מעל פעמיים בשבוע זה  אינדיקציה

ל

להוספת

controller therapy

מה הטיפול ב

Acute severe asthma

·         טיפול

o        מסיכת חמצן (במטרה להגיע לסטורציה > 90%(.

o        עיקר הטיפול- מינונים גבוהים של SABAבאינהלציה/ ולעיתים IV (במחלה קשה מאוד/ בחולים לקראת כשל נשימתי). אם אין תגובה מספקת ניתן להוסיף אנטיכולינרגיים באינהלציה.

o        במקרים רפרקטוריים- עירוי של אמינופילין ß דורשים ניטור.

o        ניתן גם להוסיף מגנזיום סולפט לבטא-אגוניסטים.

o        לא נותנים סדציה- מדכא נשימה. אינטובציה מניעתית כשיש חשש לכשל נשימתי מתקרב (רמות תקינות או גבוהות של CO2)

o        אנטיביוטיקה- רק כאשר יש סימנים של דלקת ריאות.

מה הם המנגנונים שנוצרת 

Refractory asthma

·         מנגנונים

o        חוסר היענות לטיפול ß מהווה את הסיבה העיקרית (בייחוד ל- ICS), ההיענות משתפרת עם מתן LABA בה כן רואים אפקט מיידי בניגוד ל- ICS.

o        חשיפה מתמשכת לטריגרים / חומר תעסוקתי שלא זוהה.

o        Rhinosinusitis.

o        זיהום כרוני של ה- URT ע"י Mycoplasma pneumonia/ Chlamydophila pneumonia- חולים שמשתפרים לאחר טיפול במקרוליד.

o        תרופות שמחמירות אסטמה- BB/ NSAIDs / אספירין .

o        הפרעות בבלוטת התריס (היפר/היפו).

o        ביופסיה ברונכיאלית תראה סימנים מתקדמים של אסטמה עם שינויים בדרכי האוויר, אנגיוגנזה ועוד.

מזה

Brittle asthma-

·         בתת קבוצה של חולים יש ואריאביליות כאוטית בתפקוד הריאתי, כל זאת תחת טיפול כראוי.

·         Type 1 brittle asthma- מגיבים לטיפול ב-oral CS ולעיתים עירוי ממושך של b2 agonists.

·         Type 2 brittle asthma

o        נפילות לא צפויות בתפקוד הריאתי, שיכולות לגרום למוות.

o        אין תגובה טובה ל-CS או b2 agonists.

o        הטיפול האפקטיבי- SC epinephrine (יש ללמד את החולים להזריק לעצמם אפינפרין).

מזה

Bronchopulmonary Aspergillosis

·         תגובה אלרגית לספורות של אספרגילוס. תבחין עורי יהיה חיובי תמיד. נראה הסננה אאוזינופילית משמעותית בריאות, בעיקר באונות העליונות. דרכי האוויר נסתמות בשל מוקוס המכיל אאוזינופילים רבים. עלול להיות שיעול פרודוקטיבי עם ליחה בצבע חום, ואף המופטיזיס. המחלה עלולה להוביל לברונכואקטזיות.

·         אסטמה תטופל כרגיל עם ICS, אך ניתן OCS אם נראה סימנים של החמרה. ניתן להשתמש בתכשיר אנטי-פטרייתי (Itraconazole) אשר יעיל במניעת אקססרבציות.

מה ההגדרה של 

COPD

הגדרה

·         מחלה עם הגבלה בזרימת האוויר שאינה הפיכה לחלוטין.

·         ההגדרה כוללת:

1.      אמפיזמה- מצב מוגדר אנטומית עם הרס והגדלה של האלביאולות.

2.      chronic bronchitis- שיעול כיחי כרוני למשך 3 חודשים לפחות שנתיים רצופות.

3.      small airway disease- מצב עם היצרות של ברונכיולות קטנות.

·         לצורך הגדרה - יש צורך בשינויי ספירומטריה-

o        FEV1<80%

o        FEV1/FVC<70%

הגורם ה-4' לתמותה בארה"ב וה-6' בעולם. 

מה גורם לפיבורזיס

 בעוד היעדרו גורם לדלקת פרנכימלית.

מה הפתוגנזה של 

COPD

·         חסימה בזרימת האוויר נגרמת ע"י דלקת של דרכי האוויר הקטנות ואמפיזמה.

·         היצרות נגרמת ע"י תאים (היפרפלזיה והצטברות), מוקוזה ופיברוזיס.

·         TGF-β גורם לפיברוזיס, בעוד היעדרו גורם לדלקת פרנכימלית.

·         הדיעה הרווחת כרגע עוסקת בארבעה תהליכים שמהווים את הפתוגנזה למחלה-

1.      חשיפה ארוכה לעשן סיגריות גורמלת לאינפלמציה וגיוס תאים אימוניים בחללי אוויר טרמינליים.

2.      התאים משחררים פרוטאזות אלסטוליטיות שפוגעות במטריקס האקסטרהסלולרי של הריאה.

3.      תאים מבניים (אפיתל ואנדותל) נהרסים ע"י נזק עישון ישיר והרס המטריקס.

4.      תיקון לא אפקטיבי של האלסטין ושאר הקומפוננטות גורם לחללי אוויר גדולים יותר - אמפיזמה.

תאוריית האלסטז-אנטיאלסטז

·         תאוריה דומיננטית לפיה הפתוגנזה היא אובדן שיווי משקל בין אנזימים מפר'י אלסטין (רכיב חשוב בשלמות המבנית של הריאה) לאנזימים שמעכבים אותם, שהתבססה על קליניקה וניסויים בחולי חסר 1α-antitrepsin.

·         עדיין תאוריה דומיננטית, אך עכשיו מכירים עוד גורמים אימוניים ודלקתיים רבים המעורבים בתהליך.

דלקת ופרוטאוליזת הECM-

·         בחשיפה לאוקסידנטים מעשן, משופעלים מאקרופגים ריאתיים ותאי אפיתל, ומייצרים פרוטאינזות וכמוקינים המושכים תאי דלקת אחרים.

·         מנגנון אחד
אינקטיבציה אוקסידטיבית של היסטון דאצטילאז-2>יותר כרומטין באצטילציה>חשיפת פקטור גרעיני קאפה-B, שעתוק מטאלופרוטאזות, ציטוקינים פרואינפלמטוריים וIL-8.>גיוס נויטורופילים ותאי T עם CD8>יצור פקטורים שמעודדים יצור מאקרופגים, מטאלפופרוטאזות ואלסטאזות, שעובדים יחד להגברת האפקט ההרסני אלו של אלו>פידבק לופ.

·         נחשפו עדויות לתהליך אוטואימוני. בחולים נצפו עליות בתאי  B ופוליקולים לימפואידיים, כמו גם נוגדני IgG נגד שברי אלסטין.

·         עשן סיגריות פוגע בסיליה, ובפגוציטוזה של מאקרופאגים ומעודד דלקות חיידקיות. גם אחרי הפסקת עישון בחולי End-stage, יש דלקת פרסיסנטית. מה שמכוון למנגנון שונה מזה שגורם לדלקת בעת עישון.

מוות תאי ופגיעה בתיקון

·         נזק אוקסידטיבי, בליווי פקטורים רבים כמו דלקת ופרוטאוליזיס.

·         מעורבות mTOR ומארקרים אחרים של senescence.

·         הובילה לתאוריות על כך שאמפיזמה דומה להזדקנות מוקדמת של רקמת הריאה.

·         במבוגרים אין יכולת לבצע את תהליך הספטציה הנחוץ להשגת הצורה המקורית של הריאה.

מתי נחשוד ב

אמפיזמה צנטריאצינרית הסמוכה לברונכיולות ובייחוד באונות עליונות ב
COPD 

מתי נחשוד ב

אמפיזמה פאנאצינרית / פאנלובולרית דיפוזית או באונות תחתונות ß

COPD

איך 

α1 anti-trypsin deficiency

משפיע ע ל 

COPD

·         גורם סיכון מוכח.

·         ישנן מספר צורת של הגן

o        M - רמות תקינות

o        S - רמות ירודות

o        Z - רמות נמוכות מאוד (קיים בפחות מ-1% מחולי ה- COPD - נשאים).

o        N - null, ייתכן גם היעדר אלל כלשהוא - חוסר מוחלט (נדיר מאוד).

·         1-2% מחולי COPD הם עם חסר חמור של A1AT - (ZZ, NZ, NN) ß הם יפתחו COPD בשלב מוקדם (בעיקר המעשנים שבניהם).

·         הטרוזיגוטים MZ - סיכון עבורם לא ברור.

·         יש וריאביליות שמוסברת בפקטורים נוספים כמו עישון.

·         אבחנה- רמות A1AT בסרום / אנליזה של אללים.

·         טיפול- מתן IV של A1AT חד שבועי בחולים קשים.

כמה

מהלכים אפשריים לירידה של 

FEV1

יש

במחלת 

COPD

C   - ירידה נורמלית אך מראש העלייה לא היתה תקינה.

      B- התחלה מוקדמת של ירידה נורמלית.

D- ירידה מואצת בגיל מתקדם

מזה

Hoover's sign

מזה ה

  GOLD disease classification

מה הם הטיפולים 

שבשלב היציב של המחלה ההתערבויות הם המוכחות היחידות

ב

COPD

o        הפסקת עישון

o        מתן חמצן לחולים היפוקסמיים כרונית

o        ניתוח להפחתת נפח הריאה בחולים אמפיזמטוטים

·         מתן סטרואידים יכול להפחית תמותה אבל לא לשנות את התפקוד הריאתי !

שאר ההתערבויות הן סימפ'. 

מה הטיפול ל

A1AT IV

ששונה מ

COPD

·         A1AT IV

o        חד שבועי, יש לחסן ל- HBV לפני (התוצר הוא הומני).

o        אין יעילות בהפחתת התדרדרות ריאתית.

o        אינדיקציה - A1AT<50 mg/dl.

o        אם התפקוד הריאתי תקין וה- CT תקין - אין צורך לתת. 

מזה 

Lung Volume Reduction Surgery (LVRS)

·         2 גישות אפשריות- סטרנטומי או טורקוסקופיה.

·         Exclusion criteria-

o        מחלה פלוירלית.

o        PAP > 45.

o        מצב תפקודי מאוד ירוד.

o        CHF / מצב קומורבידי חמור אחר.

o        חולים עם FEV1 < 20% עם מחלה דיפוזית ב-CT או DL_CO <20% (יש יותר תמותה לאחר ניתוח).

·         לחולים המתאימים יש רווח סימפטמטי וירידה בתמותה מהפרוצדורה.

·         יעיל במיוחד בחולים עם מעורבות דומיננטית של האונות העליונות.

מתי אני יעשה 

Lung Transplantation

בחולי 

COPD

·         COPD זו האינדיקציה הכי שכיחה להשתלת ריאות.

·         קריטריונים

o        גיל מתחת ל-65.

o        דיסאביליטי קשה למרות טיפול תרופתי אופטימלי.

o        היעדר מצבים קומורבידיים (כלייתי, לבבי, כבדי).

·         אין את ה-CI שצויינו עבור LVRS - Pulmonary HTN או אמפיזמה מפושטת לא מהווים CI (בניגוד לניתוח). 

מה הטיפול בחולה 

COPD 

עם 

Acute Exacerbation treatment

·         Bronchodilators- יש יתרון בטיפול באינהלציות ולימוד של המטופל לשימוש ביתי - נעשה ע"י ביתא אגוניסטים / אנטי כולינרגים באינהלציה. נשקול הוספת תיאופילין.

·         Antibiotics

o        הפתוגנים השכיחים-  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

o        בנוסף ב-5-10% מההחמרות מדובר ב: Mycoplasma pneumoniaeאו Chlamydia pneumonia.

o        לכן צריך לתת א"ב בהתאם.

o        נהוג לתת א"ב בהחמרות בינוניות-קשות גם ללא עדות לזיהום חיידקי וללא זיהוי פתוגן (רחב טווח).

·         Glucocorticoids

o        מקצר משך אישפוז, מקטין סיכוי להישנות ב-6 ח' שאחרי.

o        משך הטיפול הוא 10-14 יום.

o        הסיבוך השכיח במיוחד בחולי סכרת הוא היפרגליקמיה.

·         Oxygen

o        יש לשמור סטורציה מעל 90% ואין לחשוש מדיכוי נשימתי, כי הדרייב הנשימתי בחולי COPD הוא לא החמצן אלא ה-PCO2.

o        עלייה קלה ב-PCO2 נגרמת בעיקר משינוי יחס ventilation-perfusion, אך זה לא צריך למנוע מתן חמצן לחולה היפוקסמי.

מזה 

NIPPV

·         ) במצב של respiratory failure (Pa_CO2 >45)

o        מביא לירידה בצורך באינטובציה, תמותה, סיבוכים ואישפוז.

o         CI ל-NIPPV

§         אי יציבות CV

§         מצב מנטלי ירוד או חוסר שת"פ

§         ריבוי הפרשות או חוסר יכולת לפנותן

§         בעיות בהנשמת המסכה (טראומה\אבנורמליות בפנים)

§         השמנה קשה

§         כוויות מרובות

מזה

- Bronchiectasis

התרחבות קבועה, אבנורמלית ובלתי- הפיכה של ברונכים. התהליך יכול להיות פוקלי או דיפוזי ומסווג כ-Cylindrical, tubular (הכי נפוץ), Varicose או ציסטי. 

מה 

אתיולוגיה ופתוגנזה

של 

Bronchiectasis

·         תוצאה של סיבה זיהומית או שאינה זיהומית וניתן לקבל רמז על האתיולוגיה מדגם פיזור הברונכיאקטזיות- דיפוזי לעומת ממוקם (פוקאלי).

·         ברונכיאקטזיות ממוקמות- מכוונות לחסימה של דרכי האויר-

o        חסימה אקסטרינזית- לחץ ע"י לימפאדנופאטיה סמוכה או מסה פרנכימטית (גידול למשל)

o        חסימה אינטרינזית- גידול בתוך דרכי האויר, שאיפת גוף זר, צלקת או היצרות בדרכי האויר, אטרזיה של דרכי אויר מולדת ועוד.

ברונכיאקטזיות דיפוזיות- לרוב בגלל סיבה סיסטמית או זיהומית.

מהם 

 הנקודות החשובות לגבי מיקום הברונכיאקטזיות

·         מעורבות בולטת יותר של אונות עליונות- רואים בברונכיאקטזיות על רקע CF או כתוצאה מקרינה בהתאם לאזור ההקרנה.

·         מעורבות בולטת יותר של האונות התחתונות- לרוב קשור לאספירציות חוזרות (למשל בעיות תנועה של הוושט בסקלרודרמה), מחלת ריאות פיברוטית end stage (עקב traction- משיכת מבני ריאה בגלל הפיברוזיס) או זיהומים חוזרים על רקע חסר חיסוני.

·         ברונכיאקטזיות על רקע זיהום של Non-ruberculous mycobacteria (לרוב MAC- mycobacterium avium complex) מעדיף שדות ריאה אמצעיים. גם סיבות מולדות לברונכיאקטזיות כמו Primary cilliary dyskinesia יראו יותר בשדות ראיה אמצעיים.

·         מעורבות בולטת של דרכי נשימה מרכזיות- מכווין ל-ABPA- allergic bronchopulmonary aspergillosis בו יש הרס דרכי נשימה על רקע תגובה אימונית לאספרגילוס. 

מהו חיידק ידוע שגורם לקולוניזציה של דרכי אויר פגועות והתגברות על מנגנוני הגנה.

 וברונכיואקטזיות

·         CT הוא בדיקת הבחירה לאבחנה ברונכיאקטזיות. ב-CT נראה-

o        הרחבת דרכי אויר- סימן 'Tram tracks' או 'Signet ring'.

o        חוסר Tapering של דרכי הנשימה בפריפריה.

o        עיבוי דופן דרכי האויר בדרכי האויר המורחבות.

o        הפרשות תקועות בדרכי האויר- סימן 'Tree-in-bud'.

o        ציסטות בדפנות של דרכי האויר- במיוחד בברונכיאקטזיות מסוג ציסטי.

מה הטיפול בברונכיאקטזיות

1.      טיפול בזיהום (בעיקר בזמן החמרות)- ABx. בדר"כ הטיפול מכוון על פי צביעת גראם ותרבית כיח. כיסוי אמפירי- amoxicillin, TMP-SMX, levofloxacin). הפתוגנים הנפוצים בהחמרות- H.Influenza, P.aeruginosa.

משך טיפול- מינימום 7-10 ימים, לפעמים עד 14 ימים.

2.      שיפור פינוי הפרשות טרכאוברונכיאליות

·         הידרציה וחומרים מוקוליטיים (מכייחים). החומר המכייח Dornase (DNAse) רק בחולי ברונכיאקטזיות של CF.

·         ברונכודילטורים או חומרים היפראוסמולריים (כמו סליין היפראוסמולרי) בשאיפה.

·         פיזיותרפיה נשימתית שיטות מכאניות ידניות או באמצעות מכשירים.

·         שיקום נשימתי ופעילות גופנית קבועה יכולים לעזור לפינוי הפרשות ולעוד מרכיבים של המחלה כמו שיפור יכולת המאמץ ואיכות חיים.

3.      הפחתת הדלקת- נמצא כי מקל על הסימפטומים אבל לא משפיע על תפקוד נשימתי או מס' החמרות. סטרואידים פומיים או סיסטמיים יכולים להתאים לברונכיאקטזיות מסיבה של ABPA או סיבה סיסטמית, בעיקר אוטואימונית.

4.      ב-ABPA, בנוסף לטיפול נוגד דלקת, לתת טיפול אנטי-פטרייתי דרך הפה.

5.      טיפול בגורם האתיולוגי (אם ניתן).

6.      טיפול ב- NTM (הנפוץ-MAC) בחולה עם סימפטומים- ע"י מאקרולידים+ריפמפין ואטמבוטול במקרים הבאים -

·         כאשר יש סימפ' רדיוגרפיים של מחלת ריאות יחד עם 2 תרביות כיח חיוביות ל- NTM.

·         לפחות דגימה אחת של נוזל BAL חיובי בתרבית.

·         דגימה פתולוגית אופיינית - גרנולומה או חיובי בצביעה ב- acid-fast (bacilli)- ביחד עם תרבית כיח אחת חיובית.

·         דגימת נוזל פלאורלי או דגימה מאתר סטרילי חוץ ריאתי אחר חיובית.

7.      טיפול כירורגי- בתהליך ממוקם, בחולה עם מחלה קשה ללא תגובה לטיפול אנטיביוטי- הסרת האיזור הנגוע.

8.      במקרים מתקדמים- השתלת ריאה. 

איזה בדיקות מעבדה תעשו ל

ILD

·         ANA, RF- בחלק מהחולים גם בהיעדר CTD.

·         עליית LDH- ממצא לא ספציפי ושכיח ב- ILD.

·         עליית ACE- שכיח ב- ILD, בעיקר סרקואידוזיס.

·         Precipitins בסרום מוכיחים חשיפה, בחשד ל- Hypersensitivity Pneumonitis אך לא אבחנתי לתהליך.

·         בחשד לוסקוליטיס- ANCA, anti-BM (basement membrane).

מהיא

השיטה הכי יעילה להגיע לאבחנה ולהערכת פעילות 

·         השיטה הכי יעילה להגיע לאבחנה ולהערכת פעילות המחלה היא ביופסיה.

·         הממצאים יכולים להצביע על תהליך יותר בר טיפול כמו בסרקואידוזיס, COP, respiratory bronchiolitis ו- chronic Hypersensitivity pneumonitis.

·         הביופסיה צריכה להילקח לפני תחילת הטיפול.

·         נוטים לעשות ביופסיה ברונכוסקופית כחלק מהבירור הראשוני בעיקר כשחושדים במצבים הבאים:

o     Sarcoidosis

o     Lymphangitic carcinomatosis

o     Eosinophilic pneumonia

o     Goodpasture's syndrome

o     זיהום

·         אם זה לא מביא לאבחנה לוקחים ביופסיה באמצעות ניתוח VATS (video assisted thoracic surgery) או תורקוטומיה. צריך לקחת דגימות מכמה אתרים ובגודל מספק, לרוב לוקחים מ- 2 אונות לפחות.

·         CI יחסיות לביוספיה:

o     CVD קשה.

o     מראה honeycombing או סימנים למחלה דיפוזית בשלב סופני בהדמייה.

o     פגיעה קשה בתפקוד הריאתי.           

o     גורמי סיכון לניתוח, במיוחד בזקנים.

מה הטיפול ב

ILD

טיפול

·         מהלך המחלה הוא לרוב פרוגרסיבי ובלתי הפיך עם הגעה לפיברוזיס.

·         הטיפול לא מעלים את הפיברוזיס ולכן נרצה להסיר את הגורם (אם ידוע) ולזהות תהליכים דלקתיים מוקדם ולתת טיפול אגרסיבי על מנת להפחית את ההתקדמות.

·         היפוקסמיה- Pa_O2<55mmHg במנוחה ו/או במאמץ ß צריך לספק חמצן.

·         במחלה מתקדמת- ייתכן ויהיה צורך לטפל ב-Cor pulmonale.

·         Pulmonary rehabilitation (שיקום נשימתי) משפר את איכות חיים.

·         Drug Therapy:

o     הטיפול העיקרי הוא סטרואידים, אך ההצלחה נמוכה ואין עדות האם מפחית תמותה ברוב המחלות בהן נעשה בהם שימוש.

o     המינון המיטבי ומשך הטיפול האופטימאלי בסטרואידים לא ידוע עבור רוב ה- ILDs.

o     סטרואידים הם קו ראשון ויעילים בעיקר בחולים סימפטומטיים ב:

§      Eosinophilic pneumonia

§      COP

§      מחלות רקמת חיבור

§      Sarcoidosis

§      Hypersensitivity pneumonitis

§      Acute inorganic dust exposure- סטרואידים לשלב האקוטי וגם הכרוני.

§      Acute radiation pneumonitis

§      Diffused alveolar hemorrhages

§      Drug induced ILD

o     מתחילים לרוב בפרדניזון במינון 0.5-1 mg/kg פומי במשך 4-12 שבועות ß אם המטופל יציב או משתפר ניתן להוריד ל- 0.25-0.5 mg/kg למשך 4-12 שבועות נוספים.

o     טיפול קצר מדי או הורדת מינון מהירה מדי עלולים לגרום להחמרה.

o     קו 2- כאשר המטופל ממשיך להידרדר עם סטרואידים, לרוב מוסיפים אימונוסופרסיה כמו ציקלופוספמיד, אזאתיופרין או Mycophenolate mofetil (עם או בלי סטרואידים) למשך 8-12 שבועות לצורך בחינת תגובה.
הפרדניזון במקרים אלו ניתן במינון של 0.25 mg/kg.

o     קו 3- אם תרופות אלה כושלות או בלתי-נסבלות למטופל ניתן לנסות מתוטרקסט או ציקלוספורין אבל לא ברור תפקידם בטיפול במחלות אלה.

·         השתלת ריאה- טיפול דפניטיבי שרבים מהחולים מגיעים אליו. 

מזה

IPF- Idiopathic Pulmonary Fibrosis

·         ה- ILD האידיופטי השכיח ביותר.

·         תגובה נמוכה במיוחד לטיפול ופרוגנוזה גרועה, חשוב להבדילם מחולים אחרים.

·         ב-HRCT תמונה קלאסית שכיחה:

o     הצללות רטיקולריות פאטצ'יות במיוחד בבסיסים, סאבפלאורלי, עם traction bronchiectasis וחלת דבש.

o     ממצאים אחרים מרמזים על אבחנה אחרת- ground glass נרחב, הצללות נודולריות, תמונה בולטת באזורים שאינם הבסיסים, לימפאדנופאתיה הילארית או מדיאסטינלית בולטת.

o     UIP ב- HRCT מעיד מאוד לכיוון מציאת UIP בביופסיה.

·         Histologic Findings

o     מציאה של usual interstitial pneumonia(UIP) בביופסיה הכרחית לאבחנה.

o     ביופסיה צריכה להילקח בגישה טרנס-תורקלית ולא טרנס-ברונכיאלית לאבחנה של UIP.

o     UIP- מראה היסטולוגי הטרוגני, איזורים תקינים, איזורי דלקת אינטרסטיציאלית ואיזורי פיברוזיס (ציסטיים), מוקדי פרוליפרציית פיברובלסטים, אזורי קולגן צפוף וחלת דבש.

o     הדלקת האינטרסטיציאלית כוללת תסנינים לימפופלסמציסטים בספטות והיפרפלזיית פנאומוציטים סוג 2.

o     מידת הפרוליפרציה של פיברובלסטים מנבאת את התקדמות המחלה.

o     היפרפלזיה של שריר חלק באזורי פיברוזיס וחלת דבש.

o     דגם דומה (אך עם מאפיינים נוספים המבדילים) ל- UIP ניתן למצוא בפנאומוקונניוזות, פגיעה מקרינה, נזק מתרופות מסוימות כמו ניטרופורנטואין, סרקואידוזיס, chronic aspiration, Hypersensitivity pneumonitis, PLCH.

·         קליניקה

o     קליניקה שתוארה- דיספנאה במאמץ, שיעול יבש, קרקלס אינספירטורים, קלאבינג אפשרי.

o     תפקודי ריאה- רסטרקטיבים, ירידה בדיפוזיה, היפוקסמיה (במאמץ או מוחמרת במאמץ).

o     בחולי IPF יכולה להיות הידרדרות חריפה כתוצאה מזיהום, PE ופנאמותורקס.

o     אי ספיקת לב ו- IHD הן בעיות נפוצות בחולי IPF ואחראיים לכשליש ממקרי המוות של חולי IPF. חולים אלה יכולים לחוות החמרות מהירות עם פרוגנוזה גרועה.

o     ייתכנו סתם החמרות ספונטניות (acute exacerbations of IPF) שהן ה- hallmark של המחלה וקיימים ב- 10-60% מהחולים 

o     החמרות אלו מוגדרות ע"י:

§      החמרה של דיספנאה במהלך של ימים-חודש.

§      הופעה של הצללות חדשות ground glass ו/או קונסולידציות המופיעות על גבי דגם ה- UIP בהדמייה.

§      החמרה של ההיפוקסמיה.

§      שלילה של דלקת ריאות זיהומית, אי ספיקת לב או ספסיס.

o     במהלך ההחמרות רואים פעמים רבות דגם היסטולוגי של diffused alveolar damage ברקע ה- UIP.

·         טיפול ופרוגנוזה

o      אין טיפול יעיל למחלה.

o     תלידומיד כנראה משפר שיעול בחולי IPF.

o     ייתכן ויש קשר בין מיקרואספירציות על רקע GER למחלה לכן טיפול ב- GER יכול אולי לעזור.

o     טיפול משולב בפרדניזון+ אזאטיופרין+ N-acetyl-cystein או וורפרין- מעלה סיכון לאשפוז ומוות.

o     חולה עם IPF + אמפיזמה- יותר סיכוי לצורך בטיפול ארוך בחמצן, לפתח יל"ד ריאתי ופרוגנוזה גרועה יותר.

o     אין טיפול יעיל להחמרות למעט הנשמה מלאכותית והתמותה היא 75%.

o     באלו ששורדים יש סיכוי גבוה להישנות, אשר לרוב תגרום למוות.

יש להפנות חולים להשתלת ריאה בהקדם כי לא ניתן לצפות את התקדמות המחלה.

מזה

nonspecific interstitial pneumonia

·         תת קטגוריה של מחלות ILD אידיופאטיות עם היסטולוגיה וקליניקה המייחדות אותה.

·         הגדרה ואתיולוגיה

o     פעמים רבות מופיע תחת מצב אחר כמו מחלות קולגן, עקב תרופות או chronic hypersensitivity pneumonitis, אך יכול להיות גם אידיופטי.

o     חולים עם NSIP אידיופאטי הם בעלי מאפיינים קליניים, סרולוגיים, רדיולוגיים ופתולוגיים המצביעים על מחלה אוטואימונית ומתאימים ל- Undifferentiated CTD.

Connective Tissue Disorders

o     NSIP אידיופטי- שכיח בגיל יחסית צעיר ולרוב בנשים ללא עבר של עישון.

·         קליניקה ואבחנה

o     מהלך רסטרקטיבי סאב-אקוטי דומה קלינית ל- IPF רק בחולים צעירים יותר ללא היסטוריה של עישון.

o     לעיתים נלוות מחלת חום.

o     בהדמייה מתאפיין בהצללות ground-glass סאב-פלאורליות עם איבוד נפח של האונות התחתונות. ייתכנו הצללות פאטצ'יות רטיקולריות אך מראה של חלת דבש נדיר.

o     היסטולוגיה- המאפיין החשוב- אחידות במרחב ובזמן של כל מעורבות הרקמה האינטרסטיצאלית ולא הטרוגניות כמו ב- IPF. המעורבות יכולה להיות בעיקר תאית (נדיר) או בעיקר פיברוטית.

·         טיפול ופרוגנוזה- הפרוגנוזה כאן הרבה יותר טובה מ- IPF (תמותה ב-5 שנים פחות מ-15%), עם תגובה טובה לטיפול בסטרואידים  לרוב בשילוב עם אזאטיופרין או Mycophenolate mofetil.

מזה

AIP (Acute Interstitial Pneumonia)- Hamman-Rich syndrome

·         הגדרה ואתיולוגיה

o     פגיעה ריאתית פולמיננטית נדירה הדומה בהתייצגות ל- ARDS (כנראה חלק ממקרי ה- ARDS האדיופטי).

o     Diffused alveolar damage בביופסיה. 

o     לרוב מעל גיל 40.

o     לרוב התחלה פתאומית באנשים בריאים בדר"כ.

·         קליניקה

o     שבוע-שבועיים של פרודרום.

o     חום, שיעול ודיספניאה נפוץ בהתייצגות.

o     צילום חזה עם הצללות דיפוזיות דו"צ.

o     HRCT עם מראה גראונד גלאס דו"צ, סימטרי, פאטצ'י ויתכנו גם קונסולידציות דו"צ ולעיתים פיזור סאב-פלאורלי בולט.

o     אבחנה- שילוב ARDS קליני עם תמונה של organizing diffuse alveolar damage (נדרשת ביופסיה לאבחנה).

·         טיפול ופרוגנוזה

o     מהלך- לרוב היפוקסמיה בינונית-קשה עד כשל נשימתי ולרוב צורך בהנשמה.

o     תמותה > 60% (לרוב תוך חצי שנה מהתייצגות).

o     לעיתים יש חזרה של המחלה.

o     מי שמחלים יכול להשתפר מבחינת תפקוד ריאתי.

טיפול- תמיכתי, לא ברור אם גלוקוקורטיקואידים יעילים

מזה

COP- Cryptogenic Organizing Pneumonia או Idiopathic BOOP

·         הגדרה ואתיולוגיה- סינדרום אידיופטי, התחלה לרוב בעשור 5-6.

·         קליניקה

o     יכול להתייצג כמו שפעת (חום, שיעול, הרגשה רעה, עייפות, ירידה במשקל), בבדיקה יתכנו קרקלס אינספירטורים.

o     בתפקודי ריאה פגיעה רסטרקטיבית והיפוקסמיה עורקית.

o     ב- CXR התמונה האופיינית: הצללות אלבאולריות דיפוזיות או פאטצ'יות דו"צ על רקע נפחי ריאה תקינים. נפוץ שההצללות הן reccurent ומיגרטוריות.

o     ב-HRCT- קונסולידציות, הצללות ground-glass, הצללות נודולריות, עיבוי דפנות והרחבה של ברונכיולות (כל הנ"ל בעיקר בחלקים התחתונים ובפריפריה).

·         ביופסיה תראה דלקת כרונית סביב האלבאולי ורקמת גרנולציה בדרכי אוויר קטנות.

·         טיפול- סטרואידים מביאים להחלמה בשני שליש מהחולים.

·         פרוגנוזה- מעט מהחולים עם מהלך שמתקדם מהר על אף טיפול עד תוצאות פטאליות.

·         DD- מוקדים של פנאומוניה מאורגנת ייתכנו גם שניוניים למחלות שונות (ווגנר, קריפטוקוקוזיס, לימפומה, Hypersensitivity pneumonitis, eosinophilic pneumonia) לכן לפני אבחנת COP יש לשלול מצבים אלו.

מזה

·         Desquamative Interstitial Pneumonia (DIP)

o     נדיר, שיא בעשור 4-5, כמעט רק במעשנים.

o     קליניקה- דיספניאה ושיעול עם תפקודי ריאה רסטרקטיבים, ירידה בדיפוזיה והיפוקסמיה עורקית. 

o     בצילום ו- HRCT: הצללות מטושטשות (hazy) דיפוזיות.

o     היסטולוגית- מאקרופאג'ים בחללים האלביאולרים עם פיברוזיס אינטרסטיציאלי מינימאלי. המאקרופאג'ים כוללים פיגמנטים של עישון הטבק. לפעמים עיבוי קל של דפנות האלביאולות ע"י פיברוזיס ומעט תאי דלקת.

o     חשוב לאבחן כי הפרוגנוזה טובה (הישרדות ל- 10 שנים- 70%) עם הפסקת עישון.

o     אין מידע ברור לגבי יעילות של סטרואידים.

מזה

·         Respiratory Bronchiolitis–Associated ILD (RB-ILD)

o     נחשב תת סוג של DIP, כאן המאקרופאג'ים מצטברים באלבאולי שסמוכים לברונוכים (פריברונכיאלית).

o     התייצגות קלינית דומה ל- DIP.

o      לרוב יהיו crakles לאורך האינספיריום, לפעמים נמשכים לאקספיריום בבדיקה.

o     HRCT מדגים את התהליך- עיבוי ברונכיאלי, נודולים צנטרי-לובולארים, הצללות גראונד גלאס ואמפיזמה עם כליאת אוויר.

o     יש ספקטרום של דגמים ב- CT גם במעשנים אסימפטומטיים, שלפעמים לא מעיד על מחלה רלוונטית מבחינה קלינית.

o     היסטלוגיה- הצטברות מאקרופג'ים אלביאולרים בברונכיולות רספירטוריות עם דרגות שונות של תסנין דלקת כרונית בדפנות אלביאולות ברונכיאליות ולפעמים פיברוזיס בדפנות אלביאולות. לפעמים יש גם אמפיזמה הקשורה לעישון.

o     לרוב חולף לבד עם הפסקת עישון בלבד.

מזה

·         Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis(PLCH)

o     הופעה בעיקר בגברים מעשנים בגילאי 20-30, נדיר.

o     קליניקה מגוונת- מאסימפטומטי למצב המידרדר במהירות ß שיעול, דיספניאה, כאב בחזה, איבוד משקל וחום.

o     ב-25% יש סיבוך של פנאומותורקס.

o     התייצגות נדירה- המופטיזיס ו- Diabetes insipidus.

o     תפקודי ריאה- הכי נפוץ ירידה בדיפוזיה, תיתכן גם הפרעה רסטרקטיבית בדרגות שונות, הגבלת זרימת אוויר וירידה ביכולת מאמץ.

o     צילום חזה- מגוון ביטויים שמשתנים עם מהלך המחלה- נודולות דמויות כוכב בגודל 2-10 מ"מ, הצללות רטיקולריות/נודולאריות, ציסטות באונות עליונות עם צורה מוזרה, נפח ריאתי שמור, שמירה של זויות קוסטופרניות.

o     HRCT- שילוב של נודולים וציסטות עם דפנות דקים הוא כמעט אבחנתי ל- PLCH.

o     היסטולוגיה- נגעים נודולרים סקלרוטיים המכילים תאי לנגרהנס ותסנין תאי מעורב. הנגעים הנודולרים מסודרים באופן ברונכיולוצנטרי עם פרנכימה תקינה בניהם. עם התקדמות המחלה- התפשטות הפיברוזיס, הרחבת דרכי אוויר ושינויים ציסטיים.

o     הפסקת עישון זה הטיפול העיקרי אך היא מביאה לשיפור רק בשליש מהחולים והרוב סובלים ממהלך פרוגרסיבי.

o     מוות בשל כשל נשימתי ב- 10% מהחולים.

מזה

·         Progressive Systemic Sclerosis(PSS)

o     ביטוי קליני של ILD מופיע במחצית מהחולים וביטוי היסטולוגי ב- 75%.

o     תפקודי ריאה רסטרקטיביים וירידה בדיפוזיה, לרוב לפני הופעת קליניקה או עדות בהדמיה.

o     HRCT- דומה ל- NSIP אדיופאטי, החל מהצללות ground glass ועד לדגם רטיקולרי בולט.

o     היסטולוגיה- NSIP ב- 75%, UIP בפחות מ- 10%.

o     טיפול דומה ל- NSIP אידיופטי, לרוב מתחילים בגלוקוקורטיקואידים במינון נמוך ואימונוסופרסיה, לרוב ציקלופוספאמיד. אין עדות שזה עוזר וייתכן ומעלה סיכון למשבר כלייתי.

o     מחלה וסקולרית ריאתית לבד או עם משהו נוסף מאוד עמידה לטיפול.

איך יתבטא 

·         Rheumatoid Arthritis(RA)

ב

ILD Associated with Connective Tissue Disorders

o     ILD ב- RA יותר שכיח בגברים.

o     ILD מופיע ב- 20% מחולי RA.

o     ביטויים קליניים מגווונים- המיוחדים- פלאוריטיס עם או בלי תפליט, necrobiotic nodules (נודולה ראומטית תוך-ריאתית) עם או בלי קביטציה, Caplan syndrome, organized pneumonia, חסימת דרכי אוויר עליונות עקב ארתריטיס ב-cricoarytenoid ו- pulmonary HTN שניוני לוסקוליטיס.

o     היסטולוגיה- NSIP או UIP.

o     טיפול- אין הרבה מידע על הטיפול, לרוב מתחלים בסטרואידים פומיים ל- 1-3 חודשים ויש מחשבה על שימוש ב- anti-TNFα אך יש חשש שיגרום בעצמו ל- ILD מהירה ופטאלית. 

מה קורה

    Systemic Lupus Erythematosus(SLE)

ILD Associated with Connective Tissue Disorders

o     מחלה ריאתית זה סיבוך שכיח ב- SLE והביטוי הריאתי הכי שכיח הוא פליאוריטיס עם או בלי תפליט.

o     חשוב לשלול זיהום ריאתי.

o     ביטויים נוספים- תמט ריאתי, פגיעה בסרעפת עם ירידת נפחי ריאה, מחלת כלי דם ריאתיים, דימום ריאתי, uremic pulmonary edema, Infectious pneumonia, organized pneumonia.

o     נדיר- acute lupus pneumonitis עם cpillaritis ודימום ריאתי, ILD כרוני פרוגרסיבי (10%>).

o     לא תמיד יש ביטוי קליני למעורבות ריאתית, אך בחולים רבים יש אבנורמליות בתפקודי ריאה ובעיקר בדיפוזיה (DLCO).

o     הדגמים הפתולוגיים הנפוצים- NSIP, UIP, LIP, לעיתים organizing pneumonia ועמילואידוזיס.

טיפול- לא בוצעו מחקרים על טיפול ב- SLE-ILD, בד"כ סטרואידים, לבד או עם תרופה אימונוסופרסיבית נוספת

מה עושה 

·         Polymyositis / Dermatomyositis

במחלה סיצאילית

o     ב- 10% יש  ILD (בעיקר בבעלי אנטי- JO1).

o     יש הצללות נודולאריות/רטיקולריות דיפוזיות בעיקר בבסיסים בהדמיה (NSIP).

o     מעורבות ריאתית נוספת היא חולשת שרירים רספירטורים עם אספיריישן פנמוניה.

o     יכולה להיות מחלה המתקדמת מהר עם diffused alveolar damage וכשל נשימתי.

o     היסטולוגיה- בעיקר NSIP.

o     טיפול אופטימלי לא ידוע, לרוב מתחיל בסטרואידים PO.

מצב פולמיננטי ייתכן וידרוש Methylprednisolone IV במינון גבוה ל- 3-5 ימים. 

מה נראה ב

        Sjorgen's

במחלה סיצאלית

o     היובש וחוסר בהפרשות דרכי אוויר מוביל לצרידות, שיעול וברונכיטיס.

o     בנוסף יתכנו הפרעות ריאתיות רבות (כולל Lymphocytic interstitial pneumonitis, לימפומה, פסאודולימפומה, ברונכיוליטיס, ברונכיוליטיס אובליטרנס) וצריך ביופסיה לאבחנה- לרוב נמצא fibrotic NSIP.

o     הטיפול העיקרי הוא גלוקוקורטיקואידים ותיתכן הצלחה.

מה נראה ב

Drug induced ILD

·         קליניקה עיקרית- בעיקר דיספנאה במאמץ ושיעול לא פרודוקטיבי.

·         אנמנזת תרופות חשובה, כולל OTC, טיפות אף שומניות ומוצרי נפט.

·         לרוב המנגנון לא ידוע אבל כנראה מערב טוקסיות ישירה של התרופה או מטבוליט שלה ותגובה חיסונית. 

·         ההופעה יכולה להיות פתאומית או איטית על פני חודשים-שנים וייתכן שיעברו שנים מהתחלת נטילת התרופה (כמו אמיודרון) או שנים לאחר הפסקתה (כמו carmustine).

·         לרוב חומרת המחלה תלויית מינון.

·         דגם היסטולוגי מגוון- תלוי בתרופה.

·         הטיפול תומך + הפסקת התרופה.

מזה

PAP- Pulmonary Alveolar Proteinosis

·         הגדרה ואתיולוגיה

o     מחלה אוטואימונית עם נוגדנים מנטרלים IgG נגד GM-CSFß בעיה בפעילות מאקרופאג'ים אלביאולריים. 

o     ככה"נ חוסר יכולת של המאקרופאג'ים לפרק סורפקטנט ß הצטברות של חומר ליפופרוטאיני בחללים האלבאולרים.

o     ייתכן:

§      נרכש- 90%< מהמקרים.

§      מולד- AR, מוטציית frameshift 121ins2 בגן SP-Bß חוסר יציבות SP-B mRNAß ירידה ברמת החלבון ובעיות בעיבוד SP-C.

§      שניוני- נדיר, כתוצאה מסיליקוזיס אקוטי, lysinuric protein intolerance, חומרים נשאפים אחרים, ממאירות (כמעט רק המטופואטיות), מצבי חסר חיסוני ומחלות המטופויטיות.

o     מבנה הריאה שמור ותיתכן מעט מאוד דלקת (אם בכלל).

o     לרוב בזכרים בגילאי 30-50.

·         קליניקה

o     לרוב הופעה איטית עם דיספנאה מתקדמת במאמץ, ירידה במשקל, עייפות, חום נמוך, שיעול יבש (אך לפעמים ליחה המלאה בגושי חומר ג'לטיני).

o     בדם ניתן למצוא רמות גבוהות של חלבני סורפקטאנט A ו- D.

o     במעבדה- נפוץ LDH גבוה, היפרגמאגלובולינמיה, פוליציטמיה.

o     בהיעדר מחלה שיכלה לגרום ל- PAP שניוני, טיטר גבוה של נוגדני anti-GM-CSF מאוד רגיש וספציפי ל- PAP נרכש.

o     רמות נוגדני anti-GM-CSF בנוזלי BAL יותר בקורלציה לחומרת המחלה מהטיטר בדם.

o     התמונה הרנטגנית האופיינית היא "כנפי עטלף' (הצללות דו"צ סימטריות במרכז אונות אמצעיות/תחתונות).

o     HRCT- הצללות ground glass ומבנים אינטרא-לובולאריים וספטות אינטר-לובולאריות מעובים.

o     היסטולוגיה- הצטברות חומר פיופרוטאיני חיובי ב- acid-schiff בחללי אוויר דיסטליים, מעט/בלי דלקת, הארכיטקטורה הריאתית שמורה.

·         הטיפול היעיל ביותר הוא שטיפות עם צינור אנדוטרכאלי (מקל על דיספניאה והיפוקסמיה ויכול לשפר לטווח ארוך).

מזה

LAM - Pulmonary Lymphangio-leiomyomatosis

·         מחלה נדירה, יש לחשוד כאשר פוגשים אישה לפני המנופאוזה עם אחד מהבאים:

1.       אמפיזמה.

2.       פנאומותורקסים חוזרים.

3.       תפליט פלאורלי שומני (Chylous).

·         קליניקה

o     לפעמים מאובחן בטעות כ- COPD או אסתמה.

o     נפוץ באופן בולט יותר בלבנים. 

o     המחלה מחמירה בהיריון, ודועכת לאחר כריתת שחלות.

o     תלונות נפוצות בהתייצגות- דיספניאה, שיעול, כאב בחזה.

o     בהיסטולוגיה אופייני לראות ריבוי שריר חלק לא בשל באינטרסטיציום עם היווצרות של ציסטות.

o     לעיתים מפתחים דימומים ריאתיים קשים ואף מסכני חיים.

o     פנאומותורקס מופיע ב- 50% מהחולות (ספונטני, ייתכן דו"צ ודורש pleurodesis).

o     יש עלייה בסיכון למנינגיומות ו- renal angiomyolipomas (המרטומות)- נפוץ ב- Tuberous sclerosis.

o     יש סיבוכים של הצטברות של לימפה באיברים שונים (כילוטורקס, כילופריטונאום, כילאוריאה, כילופריקרדיום).

o     תפקודי ריאה- דגם חסימתי או משולב (חסימתי-רסטרקטיבי), לרוב דיפוזיה תקינה.

o     ב- CT רואים ציסטות עם דפנות דקות, מסביב רקמת ריאה תקינה, ללא נטייה לאזורי ריאה מסוימים.

o     היסטולוגיה- פרוליפרציה של תאי שריר חלק אינטרסטיציאליים אטיפיים ויצירת ציסטות. תאי השריר החלק  הללו נצבעים בנוגדן ל- HMB45, המזהה חלבון הנמצא בד"כ בתאי מלנומה. 

·         מהלך וטיפול

o     המהלך פרוגרסיבי עם שרידות חציונית של 8-10 שנים.

o     Sirolimus- חסם mTOR, אחרי 12 חודשים מייצב תפקודי ריאה, מוריד סימפטומים, משפר איכות חיים. במעקב 12 חודשים נוספים תפקודי הריאה הידרדרו בקצב כמו בפלצבו.

o     אנלוגים של פרוגסטרון או LHrH בשימוש.

o     כריתת שחלות אינה בהמלצות.

o     להפסיק תרופות המכילות אסטרוגן.

o     ריפוי רק ע"י השתלת ריאה (אם כי עלולה להיות הישנות).

מזה

DAH - Diffuse alveolar hemorrhage

·         דלקת הגורמת להפרעה בממבראנה האלבאולרית-קפילרית, עם שפיכת RBC לחלל האלבאולרי.

·         קליניקה

o     DAH אופייני במספר מחלות (מופיע כשיעול, דיספניאה וחום), מתייצג באופן חריף, ולעיתים נדרשת הנשמה גם בהתיייצגות. 

o     בשליש מהמקרים אין כלל המופטיזיס בהתייצגות ומאבחנים ע"פ הצללות אלביאולריות חדשות דיפוזיות או פאטצ'יות (לא ספציפי), ירידת המוגלובין ו-BAL דמי. אופייני לראות גם עלייתWBC  וירידת המטוקריט.

o     באפיזודות חוזרות עלול להתפתח פיברוזיס ריאתי עם הצללות אינטרסטיצילאיות בצילום חזה.

o     רואים רמות שונות של היפוקסמיה לרוב מספיק חמורה לדרוש הנשמה, במפתיע יש עלייה בדיפוזיה (יש דם באלביאולות).

o     תיתכן פגיעה בתפקוד כלייתי עם focal segmental necrotizing GN נלווה, לרוב עם קרסנטים. 

o     היסטולוגיה- Capillaritis- הסננת נויטרופילים בספטות של האלביאולות ß נקרוזיס ß פגיעה במבנה הקפילרות ß דימום אלביאולרי. לפעמים רואים באינטרסטיציום Fibrinoid necrosis ותאי דם ולעיתים יש דימום ללא דלקת באלביאולי. 

·         ביופסיה של ריאה/כליה- מאפשרת להבדיל בין האתיולוגיות:

o      היעדר IC (pauci-immune) נראה ב:

§      ווגנר- granulomatosis with polyangitis.

§      microscopic polyangitis.

§      pauci immune glomerulonephritis.

§      isolated pulmonary capilaritis.

o     granular pattern נראה במחלות רקמת חיבור (במיוחד SLE).

o     משקעים לינארים ב- Goodpasture.

o     משקעים גרנולרייים עם אימונוקומפלקסים של IgA- HSP.

·         הטיפול העיקרי בכל המצבים הנ"ל הוא סטרואידים IV0.5-2g ליום עד 5 ימים, ירידה הדרגתית ואח"כ מנת אחזקה PO.

חשוב להתחיל מיידית בגלל הסכנה לפגיעה כלייתית. החלטה על טיפול אימונוסופרסיבי לפי חומרת המחלה.

·         Goodpasture's Syndrome

o     ההתייצגות השכיחה היא דימום ריאתי ו- GN.

o     יש נוגדנים אנטי-GBM ואנטי ABM (אלבאולר BM).

o     ייתכנו הישנויות מוגבלות רק לריאה (DAH) ובמקרים אלה לרוב אין נוגדני anti-BM בדם והדרך לאבחנה היא אימונופלורוסנציה המראה דגם לינארי בריאה.

טיפול- סטרואידים, מומלץ להוסיף גם פלזמה-פרזיס

איזה מחלות

Inherited Disorders associated with ILD

·         Phakomatoses.

·         Tuberous sclerosis.

·         Neurofibromatosis.

·         Lysosomal storage diseases.

·         Niemann-Pick.

·         Gaucher's.

Hermansky-Pudlak syndrome - מחלה AR עם גרנולומטוס קוליטיס ו- ILD. מתאפיינת גם באוקולוקוטנוס אלביניזם, דיספנוקציית טסיות ולכן נטייה לדמם והצטברות חומר ליפופוסין במערכת הרטיקולואנדותליאלית. בביופסיית ריאה יש פיברוזיס ובמאקרופאגים אלביאולרים ניתן לראות ceroid-like inclusion ציטופלסמטיים

מהם

המחלות 

Asbestos-Related diseases

·         לא חייבים לעבוד ישירות עם החומר על מנת לחלות.

·         בסיכון

o         עובדי תוצרי אסבסט (כורי פחם, דוורים ואנשים בתעשיה).

o        עובדים בבניית אוניות וסחר בניה.

o        מפעלים לייצור שמיכות עמידות באש ובגדי בטיחות.

o        תעשיית רכב.

o        חשיפה במקרה (הסכנה היא בהריסה עצמה) - דרך צבעים, חשמל, קהילה (כבישים, גני שעשועים, גגות).

·         הביטוי העיקרי של חשיפה לאסבסט הוא פיברוזיס דיפוסי IS ופלאורלי (ייתכן גם פריטוניאלי) וכן ממאירות של דרכי הנשימה ומזוטיליומה.

Asbestosis

·         פיברוזיס IS דיפוזי כתוצאה מנזק חמצוני וקשור ישירות למידת החשיפה.

·         דרושה חשיפה של לפחות 10 שנים על מנת שתתפתח מחלה קלינית.

·         תבנית - רסטרקטיבית עם ירידה בנפחים ובדיפוזיה.

·         אבחנה -

o        צילום חזה -

§         Pleural plaques - בשדות ריאה תחתונים, מרמז על חשיפה בעבר ולא על פגיעה (עיבויים והסתיידויות לאורך הפלאורה הפריאטלית).

§         נוזל פלאורלי.

§         הצללות לינאריות / א-רגולריות בבסיסים המתפשטות מעלה -Hallmark.

§         Ground glass וטשטוש צל הלב עם התקדמות המחלה.

o        CT רגיש יותר לזיהוי של התעבות של הפלאורה. ב- HRCT - קווים מקבילים לפלאורה באוך 5-10 מ"מ.

·         טיפול

o        אין טיפול שעוזר למעט תמיכתי (כמו בכל מחלות ה- IS).

o        הפסקת חשיפה / מיגון אם השלב מוקדם כדי למנוע החמרה.

Lung cancer

·         סרטן ריאה הוא השכיח ביותר באסוציאציה לחשיפה לאסבסט.

·         מופיע 15-19 שנים לאחר חשיפה ראשונית.

·         הסיכון עולה עם משך החשיפה.

·         שילוב עישון הוא גורם סיכון משמעותי.

Mesotheliomas

·         יכול להיות פלאורלי / פריטוניאלי (פחות שכיח מסרטן ריאה).

·         80% מהמזותליומות קשורות לאסבסט.

·         לא קשור לעישון.

·         יכול להיות גם בחשיפה קצרה(שנה-שנתיים) לאסבסט ולהופיע עשרות שנים (עד 40) לאחר חשיפה. 

לכמה מתחלק 

סיליקוזיס כרוני

1.      Simple silicosis-

·         ברנטגן - הצללות עגולות באונות עליונות עם הסתיידות בשערי הריאה ב-20% (HILAR NODES CALCIFICATION) (eggshell pattern).

·         מופיע לאחר 15-20 שנות חשיפה.

·         לא בהכרח מתבטא קלינית אבל יכול להיות פרוגרסיבי גם אם מפסיקים חשיפה ומתקדם ל-

2.      Complicated silicosis

·         התמזגות הנודולים ליצירת קונגלומרטים ומסות א-רגולריות (מעל 1 ס"מ).

·         לא מחייב חשיפה ממושכת יותר !

3.      Progressive massive fibrosis

·         המסות גדולות מאוד

·         הפעה רסטרקטיבית + חסימתית

·         עלייה ב-

o        שכיחות זיהומים ריאתיים (סיליקה פוגעת במאקרופאגים, בעיקר TB, non-TB ופטריות) ß דורש טיפול ממושך יותר ל- TB לטנטי.

o        שכיחות מחלות רקמות חיבור - RA או סקלר ודרמה

o        ממאירות ריאתית (+ חשיפה לטלק שמעלה גם היא סיכון).

מזה

Coal Worker's Pneumoconiosis (CWP)

·         מופיע תוך 20 שנה ב-10% מהכורים, וב-50% מכורי הפחם.

·         בדומה לסיליקוזיס שלבים ע"פ ממצאים רדיולוגיים-

o        simple CWP- הצללות עגולות קטנות, לרוב ללא ביטוי קליני.

o        Complicated CWP- כאשר יש נודולים מעל 1 ס"מ בד"כ בחלק העליון של הריאה.

o        progressive massive fibrosis CWP- במצב זה קומפרומייז נשימתי קשה וסיכוי מוגבר לתמותה.

·         בלי קשר מפתחים גם COPD או ברונכיטיס כרונית.

Caplan's syndrome- מדובר בהופעה של ראומטואיד ארטריטיס עם pneumoconiotic nodules בחולים עם סיליקוזיס או CWP ברקע.

מזה

Chronic Beryllium Disease (CBD)

·         הביטוי השכיח הוא דלקת כרונית גרנולומטוטית, דומה לסרקואידוזיס.

·         היסטוריה תעסוקתית בתעשיית אלקטרוניקה, קרמיקות או סגסוגת.

·         מה שמבדיל CBD מסרקואידוזיס זה-

o         הימצאות של תגובה אימונית cell-mediated מסוג delayed hypersensitivity.

o        התגובה מודגמת באמצעות beryllium lymphocyte proliferation test (BeLPT) (תהיה התרבות in-vitro בנוכחות בריליום של לימפוציטים שהושגו ב-BAL\דם).

·         CXR- נודולים לאורך הספטות (כמו בסרקואדוזיס) .

·         התמונה היא רסטריקטיבית ו\או אובסטרקטיבית, עם דיפזיה ירודה.

·         בהתחלה אין סימנים קליניים או רנטגניים ורק בביופסיה ימצאו גרנולומות.

·         להתפתחות של CBD יש קשר חזק ל-HLA-DP עם ח.גלוטמית בעמדה 69.

מזה

Hypersensitivity Pneumonitis (HP)

ומה הסיבות

הגדרה

·         הפרעה ריאתית דלקתית המערבת את דפנות האלבאולי ודרכי האוויר הטרמינליות.

·         ההפרעה מתעוררת אצל מאכסן רגיש על רקע אינהלציות חוזרות של אנטיגנים שונים.

·         פתוגנזה - cell mediated hypersensitivity.

אתיולוגיה

·         Farmer's lung - אינהלציות של ספורות בקטריאליות או פטרייתיות.

·         Bird fancier's lung - חלבונים מנוצות / הפרשות ציפורים.

·         Chemical worker's lung.

Hot Tube lung - כתוצאה מחשיפה למיקובקטריה באמבטיות מים חמים.

מה נראה ב

     BAL

ב

Hypersensitivity Pneumonitis (HP)

o        Lymphocytosis - מאפיין את המחלה.

o        ניוטרופילים דומיננטים בשלב האקוטי ונעלמים.

o        במעשנים - רמות הלימפוציטים נמוכות מהנורמה ונשתמש ברף נמוך יותר לאבחנה.

o        יחס CD4/CD8 יהיה לרב קטן מ-1, אך ממצא זה אינו ספציפי.

מזה

Pulmonary mycotoxicosis- 

·         חשיפה מאסיבית ל- moldy silage (תחמיץ מעופש ?), מתבטא בחום, צמרמורות, שיעול ותסנינים ריאתיים.

נמצא כאבחנה מבדלת ל

Hypersensitivity Pneumonitis 

מזה

Chronic eosinophilic pneumonia

·         מחלה כרונית, שפירה ברובה, הכוללת אאוזינופיליה בריאות ובדם.

·         בדר"כ מופיע בנשים לא מעשנות, גיל ממוצע 45. לחלק תהיה אסטמה ברקע.

·         החולה יתייצג עם שיעול, חום, קו"נ מתגבר, אובדן משקל, צפצופים, חולשה וזיעת לילה שנמשכים מספר שבועות-חודשים.

·         במקרים נדירים יתלוו כאבי פרקים, נוירו פתיות, וסימני עור או GI (במקרים אלו יש לחשוד ב-EGPA)

אבחנה- לא דרושה ביופסיה לאבחנה אך במידה ונעשתה תראה צבירי אאוזינופילים והיסטוציטים בנוסף לתבנית COP עם מינימום פיברוזה.

מעבדה

·         אאוזינופיליה פריפרית (ב-90%).

·         ספירת אאוזינופילים ב-BAL - קרוב ל-60%.

·         ESR, CRP, IgE גבוהים אך לא ספציפים למחלה.

הדמיה

·         צל"ח - תסנינים דו"צ נודדים באזורים פריפריאלים.

·         Photographic negative pulmonary edema - מראה פתוגנומוני אך מופיע רק ב-25% מהמקרים.

טיפול

·         המחלה מתאפיינת בתגובה קלינית ומעבדתית מהירה מאוד לסטרואידים.

·         ב-50% תהיה חזרה לאחר הפסקת טיפול וידרש טיפול ארוך טווח בסטרואידים.

מזה

Hypereosinophilic syndrome

·         משפחה של מחלות המטולוגיות המתאפיינות בנוכחות של מעל 1500 eosinophils per microliter of peripheral blood (לפחות 6 חודשים), ללא עדות לגורם אלרגי, טפילי או אחר, וסימנים וסימפטומים של נזק רב מערכתי.

·         הסוגים השכיחים

o        Lymphocytic

o        Myeloproliferative

§         Chronic eosinophilic leukemia עם פגיעות ציטוגנטיות ו/או בלסטים במשטח פריפרי.

§         PDGFRα-related.

§         FIP1-negative variant המתאפיין ב- אאוזינופילים דיספלסטים בפריפריה, רמות B12 מוגברות, טריפטז גבוה, אנמיה, טרומבוציטופניה, טחול מוגדל, צלולריות גבוהה במח עצם,mast cell בצורת תאי כישור, מיאליופיברוזיס.

·         יותר שכיח בגברים, גילאי 20-50.

·         בדר"כ יש איאוזינופיליה בדם ובמח העצם עם הסננה איאוזינופילית ברקמות שונות.

·         ריאות - מעורבות רק ב-40% מהמקרים. מתאפיין בשיעול, קו"נ ותסנינים ריאתיים.

·         לב- הפרעות ב-מסתם הטריקוספידלי, endomyocardial fibrosis, וקרדיומיופטיה רסטריקטיבית.

·         איברים נוספים- ריאות, כבד, טחול, עור, ומערכת העצבים.

·         עלייה בשכיחות של T-cell lymphoma.

·         הטיפול כולל GCS ו/או hydroxyurea/cyclosporine/interferon. imatinib (נוגדן נגד IgE) מראה יעילות טובה כנגד הסוג המיאלופרוליפטריבי של HES.

מה

הגורם העיקרי לתסנינים איאוזינופיליים בארה"ב

·         חשיפה לתרופות.

מה הפרה דיספוזיציה תורשתית

של סרטן ריאות

·         קשר לפולימורפיזם גנטי של P450 בעיקר CYP1A1.

בני משפחה מדרגה ראשונה בסיכון של פי 2-3 לסרטן ריאות וממאירויות אחרות שלא קשורות לעישון

מהם במרקרים האנדוקרינים ב

Small cell lung cancer

o        בעל מרקרים נוירואנדוקריניים CD56, NCAM, סינפטופיזין וכרומוגרנין. 

מה ההמקור לתאי הגידול

 של 

o        Adenocarcinoma

§         המקור לתאי הגידול מתאי אפיתל type II (תאי אפיתל אלבאולרים).

§         לרוב קשור במוטציה ב-EGFR או KRAS. 

מה ה

אימונו היסטוכימיה של גידולי ריאות 

·         .

·         TTF-1 - חיובי בגידולי ריאה למעט SCC (חיובי ב-70% מאדנוקרצינומה) ובגידולי תירואיד.

·         Nap-A- חיובי במעל 90% מאדנוקרצינומות ראשוניות בריאה.

·         NSCLC לא סקוומוטי, SCLC ומזותליומה ßck7+/ck20-

·         SCCßck7-/ck20-

·         NSCLC סקוומוטי- חיובי ל-P63.

·         מזותליומה- חיובית ל- CK5/6, קלרטינין, WT-1.

מזה

MYC

אונקוגן שמופעל ביתר ב

-SCLC וכן ב-NSCLC

. אין עדיין תרופות ספציפיות כנגד

MYC

מזה

EGFR

(ממשפחת

HER)- 

·         דוגמא ל- driver mutationsבאדנוקרצינומה של הריאה.

o        activating/ oncogenic mutations ב-TK domain של EGFR.

o        בקבוצת החולים הללו יש שיפור דרמטי בתגובה לטיפול במעכבי TK. 

באדנוקרצינומה מצאו גם קשר למוטציה

BRAF

PIK3CA

ושינוי כרומוזומלי שגורם לאקטיבציה של TK

ב

RET

ALK

ROS1 

איזה מוטציות מצאו ב 

SCC

- מצאו 3 מוטציות מסוג

driver mutations-

FGFR1, DDR2, PIK3CA/PTEN

. המוטציות הנ"ל מתרחשות ב-50% מהקרצינומות הסקוומוטיות

·         TSG ידועים בסרטן ריאה הינם TP53, RB1, RASSF1A, CDK2NA/B, LKB1, FHIT. כמה מוטציות בגנים מסוג TSG על כרומוזום 3p מעורבות כמעט בכל סרטני הריאה.

·         90% מ-SCLC בעלי מוטציה ב-TP53 ו-RB1.

מזה

Low dose Spiral chest CT

o        מחקרים אחרונים מראים יעילות בגילוי גידולים בשלבים מוקדמים אצל מעשנים ואוכלוסיה מעל גיל 60.

o        ירידה בתמותה ב-20% מסרטן ריאות באוכלוסיה שעברה בדיקות LDCT. שיעור FP גבוה.

אם מצאתי 

Solitary pulmonary nodule

מתי אמשיך ל

המשך בירור היסטולוגי של הנודול

o        מאסה גדולה

o        היעדר הסתיידויות

o         chest symptomsאטלקטזיס או פנאומוניטיסהתקדמות של המאסה בהשוואה להדמייה קודמת

PET חיובי. 

- ציספלטין +

Vinorelbine

·         אפשר לתת קרבופלטין למי שלא יכול לקבל ציספלטין עקב ירידה בתפקוד כלייתי, ניורופתיה וליקוי בשמיעה. 

מהו

הקו הראשון לטיפול ב-

stage IV nonsquamous NSCLC

 carboplatin/paclitaxel

+ 

bevacizumab

או

carboplatin/pemetrexed + bevacizumab.

מזה

VEGF-targeted therapy

טיפול ב-Bevacizumab

(Avastin, נוגדן מונוקלוני נגד VEGF ) 

מה הטיפול ב

Small cell lung cancer

המישלב הכימותרפי העיקרי-

cisplatin/ carboplatin+ etoposide /irinotecan

מ ההגישה לטיפול ב

NSCLC

non small cell carcinoma

[image]

קודם עושים ביופסיה 

 אחרי זה רואים מזה מבחינה היסטולגית 

אם זה 

אדנוקצינומה

עושים 

מה הסטטוס המולקולרי 

אם זה 

EGFR MUT

אז הטיפול 

ERLOTINIB

או

AFATNIB

אם זה מבחינה מולקולרית 

ALK

אז נותנים 

CRIZOTINIB

אם אין מוטציטת יודעות או שאין תרופות מאושרות אז

כימטורפיה שמבוססת על פלטניום+

BEVACIZMAB

עם זה 

מבחינה היסטולגית 

SCC

אז נותנים 

CISPLATIN

או 

CARBOPLATIN+

GEMCITABINE אוDOCETAXALאו PACLITAXELאו NAB-PACLITAXEL

ואם זה 

LARGE CELL NEUROENDOCRINE CARCINOMA

כימותרפיה מבוססת על פלטניום

מזה

·         Postthrombotic syndrome

·          

o        נקרא גם chronic venous insufficiency

o        גורם לפגיעה תפקודית במסתמים הוורידיים ברגל ולבצקת.

o        קליניקה - נפיחות וכאבים בקרסוליים ובשוקיים וכאבי רגליים בייחוד אחרי עמידה ממושכת.

o        במקרים חמורים זה גורם ל-skin ulcers (בעיקר במדיאל מלאולוס לפי הריסון 18).

מזה

הטריאדה על שם וירכהוף

מזה

הטריאדה על שם וירכהוף

מזה

·         Postthrombotic syndrome

·          

o        נקרא גם chronic venous insufficiency

o        גורם לפגיעה תפקודית במסתמים הוורידיים ברגל ולבצקת.

o        קליניקה - נפיחות וכאבים בקרסוליים ובשוקיים וכאבי רגליים בייחוד אחרי עמידה ממושכת.

o        במקרים חמורים זה גורם ל-skin ulcers (בעיקר במדיאל מלאולוס לפי הריסון 18).

מהיא

הטריאדה על שם וירכהוף

מה הקלסיפקציה של 

Deep Venous Thrombosis

·         Lower extremity DVT- מתחיל בשוק וממשיך פרוקסימלית לוריד הפופליטאלי, הפמורלי או האיליאק. נפוץ פי 10 מ-upper. זה המקור הכי שכיח לאמבולי פרדוקסלי.

·         Upper extremity DVT- מופיע לאחר השתלת קוצב או דפיברילטור או CVP. הסיכוי ל-DVT זה עולה ככל שקוטר המכשור וכמות הלומנים עולים. גורמים ל-PE לעיתים נדירות.

·         Superficial venous thrombosis- אריתמה, רגישות ו-palpable cord. יש סכנה לאקסטנציה של התרומבוזיס אל המערכת הורידית העמוקה.

מה הקלספיקציה של 

PE

·         Massive PE- 5-10% מהמקרים, התרומבוס משפיע לפחות על חצי מכלי הדם הריאתיים. נראה דיספנאה, סינקופה, תת ל"ד וציאנוזיס. ייתכן שוק קרדיוגני וכשל רב מערכתי.

·         Submassive PE- 20-25% מהמקרים. כשל של RV למרות ל"ד סיסטמי תקין. אי ספיקת לב ימין והפרשה של ביומרקרים לבביים מרמזות על החמרה במצב. היפוקינזיס של RV באקו, אך עם ל"ד תקין.

·         Low-risk PE- 70-75% מהמקרים. כאב פלאוריטי, שיעול והמופטיזיס. פרוגנוזה מעולה.

מה בדיקת הבחירה ל

PE

CT חזה עם חומר ניגוד IV

מזה קו שני לגילוי 

PE

מיפוי ונטילציה-פרפוזיה - Lung scaning

·         כיום נחשב לקו שני - בייחוד לחולים שלא מסוגלים לקבל חומר ניגוד.

·         בדיקת פרפוזיה- הזרקה של אלבומין מסומן רדיואקטיבית, אשר נתקע במיטת הקפילרות הריאתיות. פגם בפרפוזיה מעיד על ירידה בזרימת הדם, שתיתכן בעקבות PE.

·         בדיקת איוורור- שאיפה של גז מסומן רדיואקטיבית (קסנון או קריפטון). משפרת את הספציפיות של בדיקת הפרפוזיה פגם באוורור מעיד על איזור ריאה לא מאוורר וכך מספק הסבר אחר מ-PE לירידה בפרפוזיה, כמו אסתמה או COPD.

·         סבירות גבוהה ל-PE- כאשר יש לפחות 2 סגמנטים עם פרפוזיה פגומה בנוכחות אוורור תקין.

·         בפועל למרבית החולים יש מיפוי לא אבחנתי, פחות מ-50% עם PE מאושר באנגיו יש סריקה חיובית ולכ-40% עם חשד קליני גבוה ל- PE וסריקה חיובית יש למעשה PE באנגיו. 

מה בדיקת הבחירה ב

DVT

US ורידים עמוקים (תמונות בפרק)

·         איבוד קומפרסביליות של הווריד (הוריד מתרחב בנוכחות טרומבוס).

·         הדגמה ישירה של הטרומבוס (הומוגני עם אקוגניות נמוכה).

·         זרימות אבנורמליות בדופלר (במצב תקין לחיצה גורמת להגברת הזרימה וב-DVT הלחיצה גורמת דווקא להאטת זרימה - מחמירה חסימה).

·         הדמייה חליפית - אם US לא מספק - CT או MRI.

·         אבחנת DVT ב-US שווה ערך לאבחנת PE. אבל US תקין לא שולל PE.

·         רוב חולי PE לא מפתחים עדות ל-DVT (כנראה שהקריש כבר עבר, או שהוא בורידי האגן שקשה להדגים סונוגרפית).

אם זה לא מספיק אז לעשות 

CT 

MRI

מה הטיפול ב

DVT

·         טיפול ראשוני- המסה של הקריש עם טרומבוליזה או הוצאתו באמבולקטומי. מיועד לחולים עם DVT אקסטנסיבי (femoral, iliofemoral or upper extremity). ה-open vein hypothesis גורסת כי חולים שמקבלים טיפול ראשוני יעברו נזק לטווח ארוך בשסתומים הורידיים ולכן יחוו פחות מקרים של postthrombotic syndrome.

·         מניעה שניונית- מתן אנטיקואגולציה או הכנסה של IVC filter, שימוש בגרבי לחץ למשך שנתיים.

מה עושים ב

PE

אנטי קואגולציה

כללי

·         אנטיקואגולציה היא הבסיס לטיפול מוצלח ב-DVT ו-PE. ישנן שלוש אפשרויות-

1.      אסטרטגיה קונבנציונאלית של טיפול פארא-אנטרלי (UFH, LMWH, fondaparinux) "מגשר" ל-warfarin.

2.      טיפול פארא-אנטרלי (UFH, LMWH, fondaparinux) "מגשר" ל-novel oral anticoagulant (NOAC) (dabigatran, edoxaban).

3.      מונותרפיה של טיפול פומי עם rivaroxaban או apixaban תחילה במנת העמסה ולאחר במינון maintenance.

בחולים לאחר HIT ניתן לתת מעכבי טרומבין פארא-אנטרלים כמו argatroban ו-bivalirudin.

·         לאחר 5-7 ימים של טיפול אנטיקואגולנטי הטרומבוס מתכסה באנדותל.

בכל מקרה הטיפול האנטיקואגולנטי לא יכול להמיס טרומבוס שקיים כבר

Inferior Vena Caval (IVC) Filters

Fibrinolysis

Pharmacomechanical catheter-directed therapy

עד מתי נותנים 

Duration of Anticoagulation

לחולים שעברו 

PE

·         ב-isolated DVT של גפה עליונה או שוק, שהינו provoked על ידי ניתוח, טראומה, אסטרוגן או CVP או קוצב מספיקים 3 חודשי טיפול.

·         ב-DVT פרוקסימלי ברגל, שהינו provoked יש לטפל 3-6 חודשים.

·         בחולי סרטן עם VTE יש לתת LMWH ללא קומדין, לתקופה בלתי מוגבלת או עד שמכריזים שאין יותר סרטן.

·         בכל VTEunprovoked (לאחר טיסה, במסגרת מצב דלקתי כרוני) יש המלצה לטיפול לתקופה בלתי מוגבלת, כשיעד ה-INR הוא 2-3. יש גישה שאומרת לרדת ל-1.5-2 לאחר 6 חודשי הטיפול הראשונים.

·         מוטציות גנטיות כמו factor V leiden או מוטציה בגן ל-prothrombin אינן מגבירות את הסיכון ל-recurrent VTE, אולם, חולים עם antiphospholipid antibody syndrome זקוקים לטיפול לתקופה בלתי מוגבלת, אפילו אם ה-VTE הראשון היה provoked.

מה

ה

Management of massive PE

·         ב-PE מסיבי עם תת ל"ד הטיפול ההתחלתי המומלץ הוא 500 מ"ל סליין, אך יש להיזהר במתן נוזלים נוספים, שעלול להחמיר סטרס על ה-RV (שגורם ליותר איסכמיה ב-RV מחמיר היענות של LV וגורם ליותר סטייה של המחיצה כלפי LV).

·         dopamine ו-dobutamine הם הקו האינוטרופי הראשון לשוק בעקבות PE, וצריך להיות עם יד קלה במתן שלהם. חומרים אחרים שיכולים להועיל הם norepinephrine, vasopressin או phenylephrine.

Fibrinolysis

·         טיפול פיברינוליטי מוצלח יכול להפוך מיידית א"ס ימנית, מפחית שיעור תמותה והישנות של PE.

·         האינדיקציה היחידה לפיברינוליזיס ב-PE זה massive PE

·         השפעות טרומבוליזיס

1. ממיס במידה ניכרת את הטרומבוס החוסם.
2. מונע את המשך השיחרור של סרוטונין וחומרים אחרים שמחמירים את ה-HTN הריאתי.
3. ממיס חלק ניכר מהטרומבוסים באגן או בורידים העמוקים ולכן מקטין את הסיכוי להישנות.

·         מינון ואופן מתן- 100 מ"ג (tPA) tissue plasminogen activatorIV זה התכשיר המועדף, מטופלים מגיבים עד 14 יום לאחר ה-PE.

·         קונטראינדיקציות- דימום תוך-גולגלתי, ניתוח לאחרונה, טראומה

·         השכיחות הכוללת של דימומים מאג'ורים בעקבות הטיפול היא 10% (1-3% דימומים אינטרקרניאלים)

Pharmacomechanical catheter-directed therapy

מה

הגורם השני השכיח ביותר לתפליט פלאורלי אקסודטיבי בארה"ב.

Effusion secondary to malignancy

הגורם השני השכיח ביותר לתפליט פלאורלי אקסודטיבי בארה"ב.

·         שלושת הגידולים העיקריים (75% מהמקרים)- lung Ca, breast Ca, lymphoma.

·         רוב החולים מתלוננים על קוצר נשימה שהוא בדר"כ אי פרופורציונלי לכמות הנוזל.

·         הנוזל הפלאורלי אקסודטיבי, לעיתים עם תכולת גלוקוז נמוכה.

·         האבחנה נשענת על דגימה ציטולוגית מהנוזל הפלאורלי. אם הציטולוגיה שלילית ועדיין יש חשד לממאירות- טורקוסקופיה/needle biopsy מהפלאורה.

·         נוזל פלאורלי ממאיר בדר"כ מטופל סימפטומטית בלבד (מעיד על מחלה דיסמיננטית שלא ניתנת לריפוי ע"י כימו ברוב המקרים)- במידה ויש קוצר נשימה שמגיב לטורקוצנטזיס-

o        הכנסת קטטר קבוע - Pleurodesis.

טורקוסטומי עם הזלפת חומר סקלרוטי כמו doxycycline

מה אני אראה 

ב

Tuberculous pleuritis

·         לרוב בעקבות רגישות יתר לחלבוני ה - TB במרווח הפלאורלי.

·         הנוזל הוא אקסודטיבי עם לימפוציטים קטנים. שכיח מאוד בעולם.

·         החולים מתייצגים עם חום, ירידה במשקל, דיספנאה ו/או כאב חזה פלאוריטי.

·         האבחנה נעשית ע"י הדגמת רמות גבוהות של מרקרים של TB בנוזל הפלאורלי -

o        adenosine deaminase> 45 IU/L

o        IFNγ> 140pg/ml

o        אלטרנטיבה היא- תרבית חיובית לנוזל/NB/טוראקוסקופי.

·         טיפול - כמו ב- TB ראשוני.

מזה

Chronic mediastinitis

נע על הספקטרום בין דלקת גרנולומית של בלוטות הלימפה ל-fibrosing mediastinitis.

·         גורמים עיקריים-TB, היסטופלזמוזיס, סרקואידוזיס, סיליקוזיס, זיהומים פטרייתיים.

·         החולים עם granulomatous mediastinitis בדר"כ א-סימפטומטיים.

·         חולים עם fibrosing mediastinitis- סימנים של לחץ על מבנים מדיאסטינליים, למשל  SVC, דרכי אוויר, Phrenic nerve, recurrent larhyngeal nerve paralysis, חסימה של כלי דם פולמונרים.

·         הטיפול- מלבד טיפול anti TB, אין טיפול תרופתי או כירורגי יעיל.

מזה

Acute mediastinitis

·         רוב המקרים- בעקבות פרפורציה של הוושט או לאחר median sternotomy.

·         קרע ושט -

o        רוב המקרים.

o        יופיעו עם כאב בחזה ודיספנאה על רקע זיהום מדיאסטינלי.

o        יתכן ספונטני או לאחר אסופגוסקופי עם הכנסת בלקמור טיוב.

o         טיפול - ניקוז החלל ותפירה ראשונית של הקרע.

·         לאחר סטרנוטומי - 0.4-5%.

o        לרוב נראה ניקוז מאזור הפצע (יתכן ספסיס או מדיאסטינום רחב).

o        אבחנה ע"י אספירציית מחט מהמדיאסטינום.

o        טיפול ע"י ניקוז, הטרייה ו-ABXIV. ועדיין 20% תמותה!

מתי ממליצים לשקול 

NIPVV

§         PaCO₂≥45 מ"מ כספית

§         oximetry לילי מדגים ריווי חמצן ≤88% במשך 5 דקות רצופות

§         לחץ שאיפה מירבי <60 cmH₂O %

§         FVC <50% צפוי

 sniff nasal pressure<40 cmH₂O

o        עם זאת, הראיות לא חד משמעיות כדי לתמוך בשימוש ב- NIPPV מקדים בכל החולים עם הפרעות ניורומסקולריות או הפרעות בדופן בית החזה שמדגימים היפרקאפניה לילית בלבד. עם זאת, בשלב מסוים, תמיכה נשימתית נדרשת במחלה מתקדמת..

מזה

Obstructive sleep apnea/ hypopnea syndrome (OSAHSHS)

·         אחד המצבים הרפואיים החשובים שהתגלו ב-50 השנים האחרונות. גורם משמעותי לתחלואה ותמותה, והגורם העיקרי לישנוניות במהלך היום.

·         הגדרה-OSA מוגדר לפי תסמינים המופיעים בשעות היום ובשעות הלילה וע"פ תוצאות מבחנים.

ישנם שני קריטריונים לאבחנה-

1.      הפרעות נשימה ליליות (נחירות,התנשמות והפסקות שינה) או עייפות במשך היום או עייפות למרות שעות מנוחה מספקות וללא סיבה רפואית אחרת וגם

§         5 אירועים של אפנה או היפואפנה בשעת שינה אחת (בבדיקה במעבדת שינה)

2.      AHI  מעל 15.

§         AHI =apnea- hypopnea index- מספר האירועים הנשימתיים (אפנה= הפסקת נשימה במשך לפחות 10 שניות היפופנאה= ירידה ב-30% בכניסת אויר למשך לפחות 10 שנ' עם דיסטורציה של מעל 3%) חלקימספר שעות השינה.