מזה 

suppressiom tests

כדי לגלות אי ספיקת אדרנל

כאשר אנחנו משתמשים במבחן הדיכוי בציר ההיפופיזה אדרנל 

אז מה שיקרה באדם בריא זה כאשר רמות הקורטיזול עולות הפרשת 

ACTH

מההיפופיזה יורדת ופחות סטרואידים נוצרים באדרנל . מתן סטרואידים אמור לדכא את הפרשת 

ACTH

הבדיקה הטובה ביותר לסקר זה

Overnight dexamethasone suppression test 

ובדיקת קוריזול ב 8 

בבוקר . הבדיקה הדפניטבית מתן 

DEXAMETHASONE 

כל 6 

שעות במשך יומיים ואיסוף שתן 

במצב תקין תהיה ירידה בהפרשת הקורטיזול ביום השני לטיפול 

מתן חצי ליטר סליין לשעה במשך ארבעה שעות אמור לדכא הפרשת אלדוסטרון או דיאטה עתירת נתרן למשך 3 ימים 

 אסור לבצע את שני המבחנים לבעלי אשלגן נמוך סכנה להיפוקלמיה

ITT-insulin tolerance test i= insulin induced hypoglycemia

מתן אינסולין אשר גורם לשחרור של 

GH , ACTH 

ומדידה אחרי זה אחרי חצי שעה אחרי שעה ואחרי שעתיים.

נותנים אינוסלין דרך הוריד ומודדים קורטיזול  אמור לעלות מעל 20 מיקרוגרם מעבר לערך הבסיס שלו 

במקרה של היפו מתחת ל40 

יש לתת גלוקוז

אסור לבצע במחלה קורנרית או של פרכוסים 

עוד מבחן זה 

METYRAPONE

שגרום להצטברות של 

11 Dexycortisol

וירידה ברמת הקורטיזול , הציר היפותלמוס היפופיזה בתגובה מפריש יותר
ACTH

 המבחן לא ישקף נאמנה בנוטלים גלוקוז חיצונית או תרופות מגבירות מטבוליזם של 

METYRAPONE

כמו פניטואין 

עוד מבחן לתת

ADH

מעודד שחרור

ACTH

מההיפופיזה 

עוד מבחן זה לתת

CRH

מבחן ישיר לפעילות ההיפופיזה על ידי בולוס שלו 

יגרום להפרשת 

ACTH

תוך דקות 

תגובה פחות משמעותית לעומת היפוגלקמיה

סינדרום קושיג הוא אוסף תסמינים הנגרם מעודף הפרשת קורטיזול מכל סיבה על ידי האדרנל . התופעה יכולה להיות תלויות הפרשת 

ACTH

או לא תלויה ואף איאטרוגנית 

הביטוי של מחלת קושינג מתייחס ספציפית לאדנומה בהיפופיזה המפרישה 

ACTH 

ברוב המקרים מדובר בהיפרפלזיה בילטרלית של האדרנל שיכולה להיות משנית להפרשת 

ACTH

או לא 

ב

90%

מהמקרים מדובר בתסומנת קושינג אשר עם עודף 

ACTH

כאשר מתוכם 75 אחוז מתוכם מדובר במחלת קושינג -אדנומה היפופזרית המפרישה 

ACTH

בעודף

במרבית המקרים מדובר במיקרו אדנומה ,מאקרו זה מעל ס''מ וזה רק ב5-10 אחוז מהמקרים 

לרוב האדנומות הם ספורדיות אך יכול להיות כחלק מ

MEN1

יש פי 4 בנשים 

 אחרי זה הסיבה זה הפרשה אקטופית של 

ACTH 

לרוב עקב גידול קרצינואידי לבוי לרוב בריאות אחכ תימוז לבלב תירואיד ו

PCC מאפיין בולט זה 

HYPOKALEMIC ALKALOSOS 

לא תמיד נראה את הסימנים 

במקרים נדירים מקור ה

ACTH  או CRH 

הוא מ

MEdullary thyroid ca

או PCC

רק ב 10  אחוז מהמקרים אין תלות ב

ACTH

רוב החולים זה בגלל אדנומה באדרנל המפרישה קוריטזול 

ב40 אחוז מהמקרים בגלל מוטציה ב 

PKA

אחרי זה קרצינומה אדרנו קורטיקלית 

אחרי זה זה 

AIMAH

ACTH indepentdent macronoudulart hyperplasia

נדיר יש ביטוי אקטופי של רצפטורים שלא נמצאים בבלוטה כמו 

LH,ADH ,IL1 , סרוטנין 

כאשר מופעלים הם יגרמו להפרשת קורטיזול 

או PPNAD

primary pigmented nodular adrenal disease 

חלק מ

CARNEY COMPLAX

שהוא אוטזמלי דומנינטי וכולל ריבוי ניאופלזיות מיקסומה בלב 

גידול תאי סרטולי ו

hyperkentiginosis

והאחרון זה בגלל 

mcCune albright syndrome

נגרמת היפרפלזיה נודלרית ילד עם 

polyostotic fibrous dysplsia 

כתמי קפה אולה התבגות מוקדמת בגל מוטציה בגואנין

ביסוס נכונות האבחנה יש לשלול עודף גלוקוקורטיקואידים אקסוגנים 

אישור אבחנה

 או הפרשה מוגברת של קורטיזול חופשי בשתן ב יממה בשלושה איסופים נפרדים 

או 

DEXAMETHASONE OVERNIGHT TEST 

כשלון ביכולת לדכא קורטיזול אחרי מתן דקסמטסון לילי

או רמות קורטיזול ליליות מעל 130 או ברוק מעל 5 

יש להתחשב בפסאדו קושינג בגלל אלגהול או קושניג מחזורי 

יש לקחת בחשבון של כישלון הבדיקות עקב פירוק מוגבר של דקסמטאזון שמשפעלות 

CYP3A4

או גלולות שמעלות 

CBG 

אחרי זה מדידת 

ACTH 

 כדי לבדוק האם יש תלות ב 

ACTH 

או לא במחלה

עם זה נמוך זה

או 

ADRENAL ADENOMA

או 

ADRENAL CA-

ששם יהיה

עליות משמעותיות ב

 DHEA ,17- ketosteroides- -

קורטיזול בלפסמה ובשתן. בדר"כ

  או דיכוי ע"י דקסמתזון. ACTHאין תגובה לגירוי ע"י  

אם 

ACTH

גבוהה זה או 

גידול בהיפוזיה או הפרשה אקטופית 

ובמקרה הזה נעשה עוד מבחנים להבדיל בין אקטופי לבין היפפיזה 

כמו 

MRI

שני מ''ג דקסמטזון 

CRH 

MATYRAPONE

מזה 

מיפוי

OCTROTIDE

יעיל בגידולים מפרישי 

ACTH

 כדי למצוא גידולים

מה הטיפול בגידול באדרנל

גידול שמפריש שלא תלוי ב

ACTH

מה הטיפול באדנומה היפופיזרית 

מחלת קושינג

הסרה כירוגית בגידשה טרנסספנודיאלית תוצאות של 

70-80 אחוז 

הצלחה

עם זה נוטה לחזור אפשר לטפל ב

ניתוח חוזר או ברדיותרפיה או הסרת האדרנל דו''צ

במקרים של קושינג קשה מאוד (קושי שליטה בל"ד, היפולקמיה, פסיכוזה) - יש לטפל תרופתית כדי להשתלט על עודף הקורטיזון לפני ניתוח. גם בגרורות של קרצינומה אשר מפרישות

ACTH

  יש צורך בטיפול אנטי-גלוקוקורטיקו-סטרואיד

אופציות טיפול תרופתי 

Metyrapone 

מדכא יצירת קורטיזול במעבר מקורטיזון 

Ketoconazole 

דכא בשלבים מוקדמים יותר של יצירת סטרואידים

Mitotane 

נגזרת של קוטל חרקים (אדרנוליטי), משמש להורדת קורטיזול, משמש בעיקר לטיפול בקרצינומה  אדרנוקורטיקלית. 

Etomidate 

חומר הרדמה, ניתן בקושינג קשה מאוד, ניתן  דרך הוריד

 לאחר ניתוח צריך טיפול תחליפי עקב העובדה שהציר נשאר מדוכא. נותנים הידרו-קורטיזון במינונים יורדים (התאוששות  מלאה יכולה לקחת חודשים עד שנים).   

 בגידול אקטופי מפריש 

ACTH 

 יש לשקול טיפול תרופתי לפני הסרת אדרנלים דו"צ עם טיפול תחליפי לכל החיים

מה האתיולגיה ל

ALDOSTERONISM

מהווה 5-12% מהסיבות ליל''ד שניוני

האתיולגיה

היפראלדוסטרוניזם ראשוני: 

אדנומה אדרנלית המייצרת אלדוסטרון -

3-5  יותר בנשים, עשור

Conn's syndrome 

מהווה1   אחוז מהסיבות ל

HTN

 -לרוב מדובר באדנומות קטנות קטנות משני ס''מ

בחולים עם יל"ד המלווה בהיפוקלצמיה

5-12% 

מהחולין מתייצגים עם אדנומה המייצרת אלדוסטרון

הסיבה שניה היא

 היפרפלזיה נודולרית בילטרלרי- רמות אלדו' נמוכות יותר, אין עדות הדמייתית לפתולוגיה. לרב מיקרו נודולרי

הסיבה השלישית היא  

קרצינומה אדנוקורטיקלית- נחשוד בחולים צעירים עם גידולים גדולים

GRA 

glucocorticoid remediable aldosteronism 

 שינוי גנטי בו ייצור אלדו' הופך להיות תחת בקרת

ACTH

ולא רנין  קשור ליל"ד משפחתי ושבץ מוחי בגיל מוקדם. 

היפראלדוסטרוניזם 

AME 

 מוטציה באנזים ההופך קורטיזול לקורטיזון והפעלה ביתר של הרצפור המינרלוקורטיקואידי. מתייצג עם יל"ד והיפוקלמיה חמורים בילדות (בצורה הקלה יכול להיות נורמוקלמי עם יל"ד בהתבגרות).  פרוגסטרון עלול לגרום ליל"ד עם היפוקלמיה, באנשים עם רצפורים רגישים במיוחד

מה הקליניקה של 

Aldosteronism 

ספיגת נתרן מוגברת - עליה בנפח החוץ תאי והפלסמה 

 פעילות יתר של תעלות הנתרן  הפרשה מוגברת של מימן

 אלדוסטרון פועל ישירות על הלב ומעלה 

REMODELING 

ומוריד היענות של שריר הלב

עקב ספיגת הנתרן ועלייה בהפרשת אשלגן ומימן מתקבלים הסימפטומים- היפוקלמיה סימפ' - חולשת שרירים, עייפות,  מיופתיה פרוקסימלית, עד שיתוק. מתגברת עם תיאזיד. 

HTN 

- עם כאבי ראש, שכיח דיאסטולי

 פוליאוריה ופולידיפסי

 נזקי יל"ד סיסטמי 

LVH 

- איס"כ כרונית

 במעבדה- היפוקלמיה + אלקלוזיס מטבולי, נתרן לרוב תקין. 

נחשוד ב

HTN 

 עם עמידות לטיפול תרופתי או חדש לפני גיל40 

היפוקלמיה

מסה אדרנלית.

איך מאבחנים

Aldosteronism 

 מדידה במקביל של רמון רנין ואלדוסטרון וחישוב יחד אלדוסטרון-רנין 

Aldosterone-to-renin ratio

 יש לנרמל רמות אשלגן בסרום לפני הבדיקה

 אפשר להישאר תחת הטיפול ליל"ד אבל יש להפסיק אנטגוניסטים למינרלוקורטיקואידים 4 שבועות לפני הבדיקה

ARR 

מעל 750

 עם אלדוסטרון מעל 

450 

מהווה תוצאה חיובית 

אם מסתמכים רק על 

ARR 

 רמות רנין נמוכו תבמיוחד מעלות סיכון  

false positive במיוחד 

אישור אבחנה ע"י מתן שני ליטר סליין פיזיולוגי דרך הוריד לארבעה שעות

 140 אם אלדוסטרון לא מדוכא מתחת 

 זה מעיד על עודף אוטונומי

אם האבחנה מאושרת על ידי 

CT 

בטן עדיין מפספספים

אם ההדמיה שלילית צריך לעשות 

Adrenal vein sampling

 רק במועמדים לניתוח ולמדוד גרדיינט רמות אלדוסטרון בין ורידי

האדרנלים לבין ה 

IVC

בצד הבעייתי (אדנומה) תהיה עלייה של פי 2-3

ובמקרה של היפרפלזיה לא יהיה הבדל

 ההבדל המרכזי בין היפר אלדו' ראשוני לשניוני הוא רמות הרנין - גבוהות בשניוני ונמוכות בראשוני.   

איך מאבחנים

Aldosteronism 

 מדידה במקביל של רמון רנין ואלדוסטרון וחישוב יחד אלדוסטרון-רנין 

Aldosterone-to-renin ratio

 יש לנרמל רמות אשלגן בסרום לפני הבדיקה

 אפשר להישאר תחת הטיפול ליל"ד אבל יש להפסיק אנטגוניסטים למינרלוקורטיקואידים 4 שבועות לפני הבדיקה

ARR 

מעל 750

 עם אלדוסטרון מעל 

450 

מהווה תוצאה חיובית 

אם מסתמכים רק על 

ARR 

 רמות רנין נמוכו תבמיוחד מעלות סיכון  

false positive במיוחד 

אישור אבחנה ע"י מתן שני ליטר סליין פיזיולוגי דרך הוריד לארבעה שעות

 140 אם אלדוסטרון לא מדוכא מתחת 

 זה מעיד על עודף אוטונומי

אם האבחנה מאושרת על ידי 

CT 

בטן עדיין מפספספים

אם ההדמיה שלילית צריך לעשות 

Adrenal vein sampling

 רק במועמדים לניתוח ולמדוד גרדיינט רמות אלדוסטרון בין ורידי

האדרנלים לבין ה 

IVC

בצד הבעייתי (אדנומה) תהיה עלייה של פי 2-3

ובמקרה של היפרפלזיה לא יהיה הבדל

 ההבדל המרכזי בין היפר אלדו' ראשוני לשניוני הוא רמות הרנין - גבוהות בשניוני ונמוכות בראשוני.   

מה הטיפול ב

Aldosteronism 

 ניתוח- כריתה לפרוסקופית של האדרנל - בייחוד בחולים מתחת לגיל 40

 עודף מינרלו-קורטיקואידי מבוסס ונגע חד צדדי 

תרופות-בחולים עם עדות להיפרפלזיה דו צדדית לפי 

CT או sampling  

 , או כאלו שלא מועמדים לניתוח

Spironolactone 

מאפשר שליטה בל"ד ונרמול רמות אשלגן. 

אנטגוניסט למינרלו'

 ת"ל - אי סדירות בווסת, ירידה בליבידו, גניקומסטיה.

Eplerenone 

אנטגוניסט יותר סלקטיבי, פחות ת"ל

Amiloride 

 - חוסם תעלות נתרן

מה הטיפול ב

GRA 

glucocorticoid remediable aldosteronism

שינוי גנטי בו ייצור אלדו' הופך להיות תחת בקרת

ACRH

ולא רנין. 

 דורש ייעוץ גנטי, אפשר לטפל ע"י דקסמתזון ואנטגוניסטים 

spironolactone and eplerenone

מה הטיפול ל

AME

 מוטציה באנזים ההופך קורטיזול לקורטיזון והפעלה ביתר של הרצפור המינרלוקורטיקואידי. מתייצג עם יל"ד  והיפוקלמיה חמורים בילדות (בצורה הקלה יכול להיות נורמוקלמי עם יל"ד בהתבגרות

מה הטיפול ב

Liddle's syndrome 

היחס בין גלוקוקוטיקואידים למינר' הוא תקין 

טיפול ב

amiloride 

נקראת אינסידנטילומה  שכיוחת של שני אחוז מהאוכלסייה

שכיחות עולה עם הגיל אחוז מעל גיל ארבעים וז אחוז מעל גיל 70

אדנומה שפירה - ברוב המקרים אינה מפרישה, יכולה להיות מייצרת קורטיזול, אלדוסטרון

PCC 

קרצינומה אדרנו קורטיקלית - גורם למסה אדרנלית ב חמישה אחוזים יותר נפוץ גרורות כמסה ממאירה

אם המסה מעל ס''מ יש להעריך אבחנתית - האם מפריש הורמונים ? האם שפיר/ממאיר 

יש לשלול 

PCC 

ע''י בדיקת מטאנפרינים בשתן 

יש לשלול הפרשה אוטונומית של קורטיזול (קושינג) או אלדוסטרון- לרוב החולים לא יהיו עם תסמינים ברורים לעין

יש לשלול ייצור יתר של פרקורסורים אנדרוגנים

 כדי להחליט אם זה ממאיר או שפיר בדיקת הבחירה תהיה סי טי 

קוטר מסה גדול מעלה סיכון לממאירות, שימוש בסף של 4 ס''מ

 בעל רגישות של 80 וסגלויות של 60 

CT  צפיפות גידול ב

 הומוגניות - ככל שפחות הומוגני כך מעלה סיכון לממאיר 

וסקולריזציה 

MRI 

FNA 

רק בחולה עם היסטוריה של ממאירות שלא באדרנל שהופיעה לו מסה חדשה באדרנל

לפני זה לשלול שאין לו 

PCC

הטיפול יהיה ברוב המקרים ניתוח זה  מסה הקשורה עם עודף הורמונלי מוכח או חשודה לממאירות

לפני ניתוח יש לשלול עודף גלוקו' כדי לצפות לדיכוי לאחריו של האדרנל הקונטא לטרלי

במידה ולא מנתחים יש צורך במעקב חוזר לאחר שנה

נקראת אינסידנטילומה  שכיוחת של שני אחוז מהאוכלסייה

שכיחות עולה עם הגיל אחוז מעל גיל ארבעים וז אחוז מעל גיל 70

אדנומה שפירה - ברוב המקרים אינה מפרישה, יכולה להיות מייצרת קורטיזול, אלדוסטרון

PCC 

קרצינומה אדרנו קורטיקלית - גורם למסה אדרנלית ב חמישה אחוזים יותר נפוץ גרורות כמסה ממאירה

אם המסה מעל ס''מ יש להעריך אבחנתית - האם מפריש הורמונים ? האם שפיר/ממאיר 

יש לשלול 

PCC 

ע''י בדיקת מטאנפרינים בשתן 

יש לשלול הפרשה אוטונומית של קורטיזול (קושינג) או אלדוסטרון- לרוב החולים לא יהיו עם תסמינים ברורים לעין

יש לשלול ייצור יתר של פרקורסורים אנדרוגנים

 כדי להחליט אם זה ממאיר או שפיר בדיקת הבחירה תהיה סי טי 

קוטר מסה גדול מעלה סיכון לממאירות, שימוש בסף של 4 ס''מ

 בעל רגישות של 80 וסגלויות של 60 

CT  צפיפות גידול ב

 הומוגניות - ככל שפחות הומוגני כך מעלה סיכון לממאיר 

וסקולריזציה 

MRI 

FNA 

רק בחולה עם היסטוריה של ממאירות שלא באדרנל שהופיעה לו מסה חדשה באדרנל

לפני זה לשלול שאין לו 

PCC

הטיפול יהיה ברוב המקרים ניתוח זה  מסה הקשורה עם עודף הורמונלי מוכח או חשודה לממאירות

לפני ניתוח יש לשלול עודף גלוקו' כדי לצפות לדיכוי לאחריו של האדרנל הקונטא לטרלי

לפני ניתוח יש לשלול עודף גלוקו' כדי לצפות לדיכוי לאחריו של האדרנל הקונטא לטרלי

מה זה 

Adreno cortical carcinoma-

 פחות מ ׁ0.01 % מהמקרים של ממצא באדרנל.  

 קשורה בפרוגנוזה גרועה.  

מאפיינים שמחשידים לממאירות- גודל מעל  6-4 ס"מ, גבולות לא סדירים, הסתיידויות ברקמות רכות.

  אם לממצא יש מאפיינים הדמייתיים שפירים- מעקב.

FNA

 - לא שימושית להבחנה בין גידולים ראשוניים שפירים או ממאירים של

האדרנל (רק לזיהוי גרורות בחולים עם רקע של ממאירות ידועה). בנוסף עלול לגרום להפרעה בקפסולת הגידול ולגרום לפיזור של התאים.

  בחלק מהמקרים ( 70% -60) יש הפרשה עודפת של קורטיקו סטרואידים, החשד לממאירות עולה אם מדובר בהפרשה מעורבת

90 %- ב  

 ACC- מה 

IGF2  נמצא ביטוי עודף של 

Staging  

 דורש הדמייה של בית החזה והבטן להערכת פיזור מקומי וחדירה לאיברים, לימפאדנופתיה וגרורות.

  -  חומר ניגוד דרוש לגילוי מיטבי של גרורות בכבד. שילוב של  .

MRI וCT

.לאיתור גרורות

קטנות/חזרה שלא נראית ב  

CT

אפשר לבצע 

PET

בשימוש 

FDG-18

גרורות לרוב יהיו בכבד ובריאות

.אין הגדרות עבור  

GRADING

 Ki67 פרמטר היסטופתולוגי החשוב ביותר הוא אינדקס החלוקה-

אם גבוהה מעשר אחוז

קצב גידול גבוה, ופרוגנוזה גרועה

.   

טיפול

  ריפוי - רק בגילוי מוקדם, והסרה מלאה של הגידול בניתוח.  

פרוגנוזה רעה - הפרעה לקפסולה במהלך הניתוחה ראשוני, גרורות באבחנה, טיפול במרכז לא מומחה.

  ניתוח + הסרה כוללת של הכליה והטחול להורדת סיכון לחזרה.

בחולים עם גורורת לרוב לא מנתחים אלא פליאציה, אבל אפשר לשקול אם יש הפרשה ביתר של הורמונים סימפ' כטיפול  לתסמינים 

אחר ניתוח יש לטפל אדג'ובנטית עם 

mitotane 

למשך שנתיים בייחוד בחולים עם סיכון גבוה לחזרה

גידול מעל שמונה ס''מ,סימני חדירה ,הפרעה לקפסולה

Ki67>10%

 - סמן לפרוליפרציה). טיפול למשך שנתיים לפחות. עלול לגרום לאי  אדרנל, לכן יש לשלב עם הידרו- קורטיזון

 אם הגידול חוזר/מתקדם תחת טיפול 

mitotane 

ש לשלב כימותרפיה

הישרדות לחמש שנים זה בערך 30-40 אחוז

חציון של 15 חודשם עם גדודות 

מה הסיבות למחלת 

אי ספיקת אדרנל ראשונית   -Addison 

לרוב עקב מחלה אוטואמיונית שיכולהלהיות מבודדת או מסינדרום כמו

Autoimmune polyendocrine syndrome type 1

שהיא מחלה שעוברת אוטזומלי רצסיבי

ישנה התייצגות של אלופציה -איבוד שיער  , היפו

PTH ראשוני

לימופמה

מפתחים קנדידיאזיס מוקוקוטנאי כרוני ואי ספיקה אדרנלית לאחר שנים.  

או 

Autoimmune polyendocrine syndrome type 2,

 פוליגני, שכיח יותר, קשר  ל

HLA-DR3

מחלה הכוללת בנוסף מחלה אוטואימונית בבלוטת התריס ויטיליגו, כשל שחלתי מוקדם

DM1פרנישס אנמיה

או בגלל

XL - Adrenoleukodystrophy

מוטציה בגן

ALD

יש הצטברות של חומצות שומן ארוכות

סיבות נוספות - הרס הבלוטה ע"י זיהום

CMV ,HIV ,TB 

פטריות), דימום, חדירת גרורות, תרופות וציטוטוקסיקה. 

 סיבות מולדות 

CAH 

Congenital adrenal hyperplasia

- נדיר ופחות

, מוטציות ברצפטורים/מסלול יצירת הסטרואידים -

פחות מ1%

מה הסיבות ל

אי ספיקת אדרנל שניונית  

חוסר תפקוד היפותלמי- היפופיזרי עקב גידולים בהיפותלמוס/היפופיזה או כתוצאה מטיפול בהם עם ניתוח/קרינה.

 דיכוי יאטרוגני - הסיבה השכיחה ביותר, ע"י נטילה של סטרואידים אקסוגנים. 

Pituitary apoplexy 

 כתוצאה מאדנומה בהיפופיזה שעברה נמק/ירידה באספקת דם עקב ניתוח/איבוד דם מהיר - למשל בלידה 

Sheehan's 

הסננה להיפופיזה 

TB 

פטריות, סרקואידוזיס, ווגנרס

 מוטציות המובילות לחסר

ACTH פקטורים

POMC

 באופן כללי - תסמינים בולטים - עייפות, חולשה, אנורקסיה, בחילה והקאה, איבוד משקל, פיגמנטציה בעור ובריריות, תת  ל"ד, היפוגליקמיה

על מנת להבדיל בין ראשוני לשניוני - היפר פיגמנטציה - תופיע בראשוני ולא בשניוני

 ההופעה יכולה להיות כרונית או שוק פולמיננטי עם פגיעה חריפה חמורה 

  .Waterhouse-Friderchsen 

מזה

Waterhouse–Friderichsen syndrom

מזה 

ALABASTER

 באי ספיקה אדרנל שניונית לעור יהיה מראה חיוור 

עקב היעדר הפרשת 

ACTH

היפונתרמיה 

80% 

מהמקרים 

 באי"ס ראשונית, נגרם עקב חסר 

מינרל'

אבל יכולה להתרחש גם בשניונית עקב ירידה 

ADHבעיכוב 

יוביל ל

SIADH 

קל

היפרקלמיה 

40%

מהמקרים באי"ס ראשונית.

40%

היפונתרמיה 

80% 

מהמקרים 

 באי"ס ראשונית, נגרם עקב חסר 

מינרל'

אבל יכולה להתרחש גם בשניונית עקב ירידה 

ADHבעיכוב 

יוביל ל

SIADH 

קל

היפרקלמיה 

40%

מהמקרים באי"ס ראשונית.

40%

 חשד קליני גבוה עקב תסמינים

מבחן גירוי

ACTH

ומדידת קורטיזול - נצפה בראשוני להיעדר עלייה של רמות הקורטיזון, בשניוני יכולים להגיב

ב4 השבועות  הראשונים להפרעה בציר למתן חיצוני (אם לא יגיבו ויש חשד קליני גבוה אפשר לבצע מבחן סבילות לאינסולין - הורחב בתחילת הפרק).   

מדידת

ACTH

בראשוני גבוהות, בשניוני תקין-נמוך. (אפשר גם למדוד רמות רנין - אם נמוך מאשר מעורבות מינרלו' ראשוני

 בחשד לאי ספיקה ראשונית - נבצע סקירה לנוגדנים עצמיים לסטרואידים 

 אם שלילי 

 הדמיית אדרנל עם סי טי

(דימום, הסננה, מסה). בזכרים אם הכל שלילי אפשר למדוד שרשראות ח"ש ארוכות בחשד 

ALD 

Adrenoleukodystrophy

בחשד לאי ספיקה שניונית - נבצע 

MRI

ל היפופיזה/היפותלמוס

 חשד קליני גבוה עקב תסמינים

מבחן גירוי

ACTH

ומדידת קורטיזול - נצפה בראשוני להיעדר עלייה של רמות הקורטיזון, בשניוני יכולים להגיב

ב4 השבועות  הראשונים להפרעה בציר למתן חיצוני (אם לא יגיבו ויש חשד קליני גבוה אפשר לבצע מבחן סבילות לאינסולין - הורחב בתחילת הפרק).   

מדידת

ACTH

בראשוני גבוהות, בשניוני תקין-נמוך. (אפשר גם למדוד רמות רנין - אם נמוך מאשר מעורבות מינרלו' ראשוני

 בחשד לאי ספיקה ראשונית - נבצע סקירה לנוגדנים עצמיים לסטרואידים 

 אם שלילי 

 הדמיית אדרנל עם סי טי

(דימום, הסננה, מסה). בזכרים אם הכל שלילי אפשר למדוד שרשראות ח"ש ארוכות בחשד 

ALD 

Adrenoleukodystrophy

בחשד לאי ספיקה שניונית - נבצע 

MRI

ל היפופיזה/היפותלמוס

מזה 

Adrenoleukodistrophy

היא מחלה תורשתית של מערכת העצבים המועברת בין אם לבנה (האם אינה חולה במחלה, אלא היא נשאית שלה) וסופה מוות.

המחלה פוגעת בעיקר בגברים בגיל הנעורים, ורק לעתים נדירות מתגלה אצל נשים. היא מאכלת את שכבת המיאלין העוטפת את סיבי העצב (בדומה לטרשת נפוצה) על ידי מספר חומרים שומניים רוויים

 (C-24,C-26)

 הנמצאים אצל חולי

ALD 

בכמות הגדולה פי ארבעה מאשר אצל אדם בריא. אצל חולה שמתחילה לפעול אצלו המחלה, יהיו בתחילה הפרעות קשב ושמיעה, עד לאובדן השמיעה, הראייה, הדיבור. אם לא מטפלים מידית במחלה, הסכנה להידרדרות הולכת וגדלה. ניתן להאט את התפשטות המחלה על ידי צריכה מוגברת של חומר שומני

C-18 

לא רווי, בצורת טריגליצריד (כי בצורתו הטבעית הוא רעיל ביותר לאדם). הוא יכול להימצא בשמן זית.

מזה 

Adrenoleukodistrophy

היא מחלה תורשתית של מערכת העצבים המועברת בין אם לבנה (האם אינה חולה במחלה, אלא היא נשאית שלה) וסופה מוות.

המחלה פוגעת בעיקר בגברים בגיל הנעורים, ורק לעתים נדירות מתגלה אצל נשים. היא מאכלת את שכבת המיאלין העוטפת את סיבי העצב (בדומה לטרשת נפוצה) על ידי מספר חומרים שומניים רוויים

 (C-24,C-26)

 הנמצאים אצל חולי

ALD 

בכמות הגדולה פי ארבעה מאשר אצל אדם בריא. אצל חולה שמתחילה לפעול אצלו המחלה, יהיו בתחילה הפרעות קשב ושמיעה, עד לאובדן השמיעה, הראייה, הדיבור. אם לא מטפלים מידית במחלה, הסכנה להידרדרות הולכת וגדלה. ניתן להאט את התפשטות המחלה על ידי צריכה מוגברת של חומר שומני

C-18 

לא רווי, בצורת טריגליצריד (כי בצורתו הטבעית הוא רעיל ביותר לאדם). הוא יכול להימצא בשמן זית.

דבר ראשון החזרת הנוזלים בסליין בקצב של ליטר לשעה עם ניטור קרדיאלי

אחרי זה טיפולתחליפי לגלוקורטיקואידים ע''י הזרקת בולוס של הידרוקורטיזון של 100 מ''ג ואז מתן של 100-200 מ''ג הידרוקורטיזון למשך 24 שעות במספר זריקות 

ואחרי זה טיפול תחליפי ב מינרל'

הטיפול התחליפי בגלוקוקורטיקואידין זה 

 הידרוקורטיזול - עיקר הטיפול. יש לקחת עם האוכל (ואם לא ניתן אז עם חלב או נוגדי חומצה) כי מגביר חומציות

המינון ניתן שני שליש בבוקר ושליש בערב כדי לחקות פסיולוגיה. 

 הפחתת מינון נדרשת אם 

 מופיעים אינסומניה, עצבנות ועוררות מנטלית בהתחלת טיפול 

בחולי יתר לחץ דם וסוכרת 

העלאת מינון נדרשת אם

שמנים

  בצורכי תרופות אנטי פרכוסיות

לא ניתן לנטר רמות בשתן

ת"ל - גסטריטיס, נדיר אם נשמור על הוראות מתן נכונות.

טיפול בתחליפי מינרלוקורטיקואידים

Fludrocortisones 

- פעמים רבות נדרשת התאמה ע"י מדידת ל"ד (אמור להיות תקין ללא אורטוסטטיזם) ואלקטרוליטיםבשתן ורנין בפלסמה. בנוסף יש להגביר אינטייק של נתרן.   

ת''ל היפוקלמיה, יתר לחץ דם , הגדלת לב עד כשל לבבי בגלל אגירת נתרן

 מעקב ע"י מדידות ל"ד, אשלגן ומשקל. 

טיפול התחלפים אנדרוגנים 

DHEA 

בנשים רמות אנדרוגנים יתכנו נמוכות ואפשר לטפל בו בייחוד במצבים בהם יש חוסר אנרגייה למרות טיפול וירידה 

בליבידו

 ניטור ע"י מדידה של 

DHEAS וandrostendione טסטוסטרון 

SHBG 

יממה לאחר מתן 

המנת 

DHEA 

מזה 

Fludrocortisones 

טיפול בתחליפי מינרלוקורטיקואידי

פעמים רבות נדרשת התאמה ע"י מדידת ל"ד (אמור להיות תקין ללא אורטוסטטיזם) ואלקטרוליטים 

בשתן ורנין בפלסמה. בנוסף יש להגביר אינטייק של נתרן.   

מזה 

Congenital adrenal hyperplasia 

CAH

חסימה בייצור הקורטיזול גורמת להגברת הפרשת 

ACTH 

 יצירה בעודף של אנדרוגנים

ו או

mineralocorticoids 

זו תוצאה של מוטציות רצסיביות שגורמות לפגמים אנזימטיים במסלול יצירת הסטרואידים

CAH 

זוהי ההפרעה האדרנלית הכי שכיחה בילדים ותינוקות.

 חסר קל באנזים יכול להתבטא רק בגיל מאוחר, במיוחד בנשים עם 

hirsutism ,oligomenorrhea 

אבל מעט 

virilizaion

 חסר קשה באנזים יתבטא עוד מינקות עם ויריליזציה ותסמינים של אי"ס אדרנל

אבחנה 

יש לחשוד ב

CAH 

בפעולות עם אירועי- אי"ס אדרנל, איבוד מלח, 

HTN 

 הפרעות בגניטליה

אבחנה על בסיס הצטברות תוצרי ביניים במסלול

טיפול 

גלוקו' יומי לדיכוי הפרשת 

ACTH

 (במבוגרים במינון נמוך ככל האפשר, בתינוקות מקובל לתת הידרוקסיקורטיזון). יש לנטר צמיחה כי גלוקו' עלולים לדכא אותה.  

מהם 

המוטציות האנזימטיות העיקריות 

ב

CAH

21 hydroxylase

 הצורה השכיחה ביותר

ש חסר קורטיזול וירידה בהפרשת אלדוסטרון (בשליש מהמקרים) אשר גורם לאיבוד מלח.  ,האבחנה של חולים אלו נעשית בעקבות אי ספיקה אדרנלית אקוטית עם 

hyponatremia ,hyponatremia 

 התייבשות והקאות

Adrenal virilization 

 בבנות בלידה יכול לגרום ל 

הגדלה ambiguous external genitalia 

של הקליטוריס, איחוי חלקי או מלא של השפתיים ולעיתים 

urogenital sinusגם

יש סגירה מוקדמת של האפיפיזות => הילדים נשארים עם קומה נמוכה 

17α hydroxylase 

מאופיין ב 

hypokalemia ,hypogonadism 

ויל"ד.

האנזים הזה דרוש ליצירה של אנדרוגנים באדרנל וגם ליצירה של טסטוסטרון ואסטרוגן בגונדות.   

הנשים סובלות מ

PRIMARY AMENORRHEA

והיעדר התפתחות סימני מין משניים

הבנים סובלים מ

ambiguous external genitalia

או פנוטיפ נשי. 

הטיפול בסטירואידים יכול לתקן את היל"ד והטיפול בסטירואידים גונדליים יכול לגרום  להבשלה מינית. 

11β hydroxylase 

- גורם ל 

hypertensive variant 

hypokalemia 

 הסיבה לכך, הצטברות של 

11 deoxycorticosterone

מה הקליניקה של 

Pheochromocytoma

טריאדה קלאסית: כאבי ראש, פלפיטציות והזעה. אם יש גם 

יתר לחץ דם יש חשד גבוהה ל 

PCC

חלק מהחולים א-סימפ' לחלוטין

בבדיקה - יל"ד שיכול להיות אפיזודי (לרוב), או קבוע

Catecholamine crisis

 יכול לגרום לאיס"ל, בצקת ריאות, הפרעות קצב ודימום תוך מוחי

מהלך אפיזודה של הפרשת ההורמונים החולה יתכן חרד עם התקף פאניקה וחיוור, עם טכיקרדיה ופלפיטציות. ייתכן גם עם כאב בטן/ בחילות/ הקאות

 ההתקפים נמשכים פחות משעה ועלולים להופיע על רקע טריגר כמו ניתוח, שינוי תנוחה, פעילות, הריון, השתנה  (בעיקר גידול חוצ-אדרנלי בשלפוחית)

 תרופות הגורמות להפרשת קטאכולאמינים מהגידול (כמו אופיאטים

TCA 

ומטוכלופראמיד

1. כאבי ראש

2. הזעה מרובה 

3. פלפיטציות וטכיקרדיה 

4. יל''ד קבוע או התקפי 

5. חרדה והתקפי פאניקה 

6. חיוורון

7. בחילה 

8. כאבי בטן 

9. חולשה

10. ירידה במשקל 

11. תגובה פרדוקסלית לתרוות ליל''ד

12. פוליאוריה ופולידפסיה

13. עצירות 

14. תת לחץ דם אורתסטטי

15. קרדיומיופתיה מרוחבת 

16ץ ארתירוציטוזיס

17. סוכר גבוהה בדם 

18 . היפרקלצמיה

מה הטיפול ב

PCC

  הסרה מלאה של הגידול עם הכנה טרום ניתוחית

ההכנה לניתוח

שמירת לחץ הדם מתחת 160/90 

 ההכנה הקלאסית - ע"'י

α blockers

  יש לתת עם הידרציה וצריכת מלח חופשית כדי למנוע אורתוסטטיזם. 

שליטה בהתקפים לפני הניתוח ע"י

phentolamine IV,או prazosin PO

עד להשגת חסימת אלפא טובה

 אפשר להוסיף חוסמי בטא, ואפשר גם להשתמש גם 

CCB,ACE

הניתוח 

ייתכן חוסר יציבות בל"ד - אם יש עליית ל"ד אפשר לתת 

nitropruside 

ואם יש תת ל"ד אז הידרציה עם נוזלים 

IV

 גישת הבחירה היא לפרוסקופית. חשוב לשמר את הקורטקס של האדרנל (בעיקר חשוב בתסמונות בהן תתכן פאוכרומוציטומה דו"צ). פאו' בטני גם ניתן להסרה בניתוח

 לאחר הניתוח יש למדוד רמות קטכולאמינים עד להגעת לנורמה. בניתוח דו"צ יש לבצע מבחן 

ACTH 

כדי לוודא שיש הפרשת קורטיזול (כלומר שנותר קורטקס פעיל).   

מזה 

Malignant PCC 

5-10% מהמקרים 

 האבחנה של ממאירות היא על פי שליחת גרורות (אין מראה היסטולוגי ייחודי) - לרוב הגרורות הן המטוגנית לכבד/ ריאות/  עצמות. שיעורי חזרה גבוהים - בייחוד לרטרופריטוניאום

 במצבים הגנטים, יכול להיות ריבוי מוקדי גידול, שאינם דווקא גרורות. ממאירות כן אפשרית גם במצבים אלו, בעיקר 

במוטציות של 

SDHB 

הטיפול בפאו' ממאירה יכול לכלול כריתה של מסת הגידול, כימו' (פרוטוקול 

Averbuch 

אלפא בלוקר לסימפטומים וקרינה 

(גרעינית או 

MIGB(

פליאציה (מחלה יציבה או הקטנה) מושגת בחצי מהחולים. הפרוגנוזה - השרדות 5 שנים 30-60%

מה עושים ב

PCC

בהיריון

איך מזהים

PCC

בדיקות שתן לקטאכולאמינים

VMA

ומטנפרינים

מאפשרות הערכה ראשונית

בדיקות דם - רגישות ביותר

סטרס/ היפוגליקמיה ועליית

ICP

יכולים לגרום לעליית קטאכולאמינים בדם ובשתן

אם יש תוצאות גבוליות, כנראה מדובר ב-

FP

ובמצב זה צריך לברר גורמים תזונתיים או תרופתיים )הפסקת שימוש ב-

levodopa

שימוש בסימפטומימטיים, משתנים

TCA

אלפא וביתא בלוקרים

יש לבצע בדיקה חוזרת אם עולה חשד ל-

FP

או להשתמש במבחן דיכוי קלונידין.

מבחנים ע"י פנטולאמין וגלוקגון אינם מומלצים בגלל רגישות נמוכה

מה האבחנה המבדלת ל

PCC

Essential HTN

התקפי חרדה, שימוש בקוקאין/ אמפטמינים, מסטוציטוזיס

carcinoid syndrome

נגעים תוך קרניאליים

clonidine withdrawl

, autonomic epilepsy

factitious crises

אבחנה מבדלת של מסה באדרנל-

aldosteronoma

adrenal adenoma

, cortisol- producing adenoma

איזה סינדרומים קשורים ל

 בפאו' ופראגנגליומה

NF1

מוטציה בגן

NF1

שהוא

tumor suppressor

המבקר את קסקדת

Ras

קליניקה - ניורופיברומות מרובות

כתמי

café au lait

נמשים באיזור האקסילה

-

באישון

Lisch nodules

באחוז אחד יש פאכו' לרוב באדרנלים

הסינדרום השני זה

MEN2A/ MEN2B

AD

נגרם עקב מוטציה בגן

RET

2A

כולל:

medulary Ca

של התירואיד

PCC

hyper-PTH

2B כולל:

medulary Ca

של התירואיד

PCC

ניורומות מוקוזלריות מרובות, הפרעות

התפתחותיות.

פאו' קיימת רק בחצי מבעלי

MEN2

היא לרוב שפירה, ממוקמת באדרנל ודו"צ. יכולה להיות

סימפטומטית לפני התייצגות הקרצינומה בתירואיד

CA

של התירואיד קיימת בכמעט כל החולים ולעיתים בבעלי הסינדרום עושים כריתת

תירואיד פרופילקטית )יש לשלול נוכחות פאו' לפני כל ניתוח בחולים אלה(.

הסינדרום השלישי זה

Von Hipple Landau

AD

מקודד אוביקוויטין-ליגאז שמבקר ביטוי

HIF1

ובמחלה יש ביטוי יתר של

VEGF

אנגיוגנזה.

גורמת להתפתחות המנגיובלסטומות ברטינה ובצרבלום אשר קיימות גם בגזע המוח ובחוט

השדרה.

עוד:

Clear cell Ca

של הכליה, גידולי איי הלבלב

endolymphatic sac tumors

באוזן

הפנימית, ציסטאדנומות של האפידרמיס וה-

broad lig

ריבוי ציסטות בלבלב/ כלייה

20-30%

עם

PCC

(יכול להגיע במשפחות לעד 90% )

זיהוי פאכו' יכול לאפשר גילוי מוקדם של המחלה

הסינדרום השליש זה

PGL - paraganglioma syndrome

יש מספר מוטציות

GL1,2,3,4 (

שמרכיבים תת יחידות של האנזים

SDH

שפועל במעגל

קרבס ובמיטוכונדריה.

PGL1

הכי שכיח, אחריו

PGL4

האחרים נדירים.

PGL3,4

בתורשה

AD

PGL1,

יתקבל

PCC

רק אם התורשה היא מהאב

1,4

יכולים לפתח

PCC

באדרנל וחוצ אדרנלית

ב- 3 זה נדיר.

שליש מ-

PGL4

מפתחים מחלה גרורתית.

והסינדרום האחרון

Familial Pheochromocytoma

גידולים אדרנלים בעיקר

AD

מוטציות

germ-line

ב- TMEM127, MAX, SDH

במקרה של מוטציות ב

MAX

יתקבל

PCC

רק אם התורשה היא מהאב

מזה

Multiple ENDOCRine neoplasia (MEN) I

סינדרום אוטוזומלי דומיננטי הנקרא גם

Wermer's syndrome

מאופיין בטריאדה של גידולים של

Parathyroid

הביטוי הכי שכיח ולרוב מוקדם ביותר. לרוב מדובר בהיפרפלזיה של כל ה

היפופיזה.

לבלב

בנוסף - בחלק מהחולים יכולים להיות גידולים בקורטקס האדרנל

carcinoid

לרוב במעי, מנינגיומות

angiofibromas

בפָּנים,

collagenomas

וליפומות

יכולים להיות שילובים שונים של בלוטות נגועות ומאפיינים פתולוגיים )לדוגמא, אדנומה היפרפלסטית בבלוטות ה-

parathyroid

אצל קרובי משפחה שונים ואפילו אצל תאומים זהים. הצורה הספורדית קיימת אצל

8-14%

מהחולים עם

MEN 1

ומוטציות

de novo

בגן

MEN1

קיימות ב-

10%

מהחולים

ההארעות של

MEN 1

היא

0.25%

בניתוחים אקראיים

post mortem

אבל 1-18

בחולים עם

hyperparathyroidism

ראשוני, 16-38% בחולים עם גידולים של הלבלב ומתחת ל- 3% בחולים עם גידולים היפופיזריים.

התסמונת נפוצה כל הגילאים, עם טווח גילאים של 5-81 שנה.

ההתייצגות הקלינית והביוכימית מופיעות במרבית המקרים בעשור החמישי לחיים.

ההתייצגות הקלינית שלו קשורה לאיברים בהם מתפתחים הגידולים והתוצרים ההורמונאליים שלהם.

בהעדר טיפול, גידולים אנדוקריניים גורמים לתמותה מוקדמת בחולים עם

MEN1

ויש לחולים סיכוי של 50% למות עד גיל

50 . הסיבה לפטירת החולים היא במרבית המקרים בשל גידול ממאיר - לרוב גידול אנדוקריני בלבלב

או carcinoid במעי

טיפול בחולים עם  מאן 1 אינו יעיל כמו בחולים עם גידולים שאין מקורם ב-מאן1  . זאת משום שגידולים של ,

למעט

NET1

בהיפופיזה, הם לרוב מרובים ולכן קשה להגיע לריפוי באמצעות ניתוח.

Occult metastatic disease

ם היא נפוצה יותר אצל חולים עם , והגידולים עשויים להיות גדולים, אגרסיביים

ועמידים יותר לטיפול.

איך

גידולים של הפאראתירואיד:

 יופיעו

היפרפאראתירואידיזם ראשוני מופיע ב- 90% מהחולים והוא המאפיין השכיח ביותר של

MEN1

החולים עשויים להתייצג עם היפרקלצמיה אסמפטומטית או סימנים מעורפלים

שקשורים להיפרקלצמיה )כגון

פוליאוריאה, פולידיפסיה, עצירות, חולשה

דיספפסיה.

אבנים בכליות

osteitis fibrosa

בדיקות ביוכימיות יראו היפרקלצמיה, לרוב יחד עם

PTH

גבוה

ההיפרקלצמיה לרוב קלה, ונדיר שיש

היפרקלצמיה קשה או גידול ממאיר בפאראתירואיד.

הבדלים נוספים בפאראתירואיד ראשוני בחולים עם

MEN1

בהשוואה לחולים ללא

MEN1

גיל מוקדם יותר לפרוץ המחלה

( 20-25 שנה מול 55 שנה בהתאמה( ויחס זהה בין גברים לנשים ) 1:1 לעומת 3:1

דימות לפני ניתוח )כמו

US

צוואר עם

Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy

הוא בעל תועלת מוגבלת מכיוון שכל

בלוטות התירואיד עשויות להיות נגועות, ויש צורך באקספלורציה של הצוואר, ללא קשר לבדיקות לפני הניתוח

טיפול

הסרה כירורגית של בלוטות הפאראתירואיד ההיפראקטיביות בחולים עם

MEN1

הוא הטיפול הדפניטיבי. עם זאת,

יש מחלוקת האם לבצע

subtotal

)כלומר, הסרה של 3.5 בלוטות

או

total parathyroidectomy

total parathyroidectomy

עם או בלי השתלה

עצמית של רקמת פאראתירואיד באמה, והאם יש לבצע את הניתוח בשלב מוקדם או מאוחר

Minimal invasive parathyroidectomy

אינו מומלץ משום שלרוב, כל ארבע הבלוטות נגועות עם אדנומות מרובות או היפרפלזיה. יש

לקחת בחשבון את הוריאציות המרובות בפתולוגיה של

MEN1

Calcimimetics

שעובדים על הרצפטור של סידן היו בשימוש בטיפול בהיפרפאראתירואידיזם

ראשוני בחלק מהחולים כאשר ניתוח היה לא יעיל או הייתה התוויית נגד לטיפול ניתוחי.

מזה

Gastrinoma

גידולים מפרישי גסטרין )גסטרינומות( מאופיינים בייצור ניכר של חומצת קיבה וכיבים פפטיים חוזרים ונשנים, שילוב שנקרא

Zollinger-Ellison syndrome (ZES)

גסטרינומות מופיעות לעיתים קרובות יותר בחולים עם

MEN1

שגילם מעל ל- 3

מהוות יותר מ- 50% מה-

NETs

של הלבלב בחולים עם

MEN1

ול- 20% מהחולים עם גסטרינומות יהיה

MEN1

כיבים פפטיים קשים חוזרים ונשנים העלולים לעשות פרפורציה, וקכקסיה, הם גורמים עיקריים לתמותה הגבוהה

חולים עם

חולים עם

ZES

עשויים לסבול משלשולים

ו-

steatorrhe

יכולות להופיע במוקוזת התריסריון, והינן סיבה עיקרית לתחלואה ותמותה בחולים עם

MEN1

האבחנה מ

מה הטיפול ב

Gastrinoma

טיפול תרופתי בחולים עם

ZES

 MEN -ו

מתמקד בהורדת יצור החומצה הבזאלי מתחת ל-

10 mmol/L .

מעכבי

Parietal cell

Omeprazole, Iansoprazole כמו 

מורידים את יצור

H+-K+-adenosine triphosphatase (ATPase)

והינם תרופות הבחירה. חלק מהחולים יצטרכו טיפול נוסף באנטגוניסטים לרצפטור להיסטמין

H2

Cimetidine

או

Ranitidine

תועלת הניתוח בטיפול בגסטרינומות בחולים עם

MEN1

שנוי במחלוקת. מטרת הניתוח היא להפחית את הסיכוי

למחלה גרורתית ולשפר את השרידות. הסרה כירורגית לרוב יעילה בגסטרינומה לא גרורתית הממוקמת בלבלב; עם

זאת, הסיכון לגרורות לכבד עולה ככל שהגידול גדול יותר

25-40% מהחולים עם

pancreatic NETs > 4 cm

יפתחו

גרורות בכבד, ו- 50-70% מהחולים עם גידול של 2-3 ס"מ ישלחו גרורות ללימפה

 survival

בחולי

MEN1

עם גסטרינומות מתחת ל- 2.5 ס"מ הוא 100% ל- 15 שנים, אבל 52% ל- 15 שנים אם יש

גרורות

נוכחות גרורות בקשריות הלימפה ככה"נ לא משפיעה על השרידות.

מומלץ על ניתוח בגסטרינומות מעל 2-2.5 ס"מ, כי ה-

disease-related survival

בחולים האלה משתפר לאחר ניתוח

גסטרינומות בתריסריון, שמופיעות באופן תדיר יותר בחולים עם

MEN1

מטופלות בצורה טובה ע"י ניתוח. עם זאת,

ברוב החולים עם

MEN1

הגסטרינומות מרובות או חוץ-כבדיות, ולמעט במקרים של גסטרינומה בתריסריון, ניתוח

לרוב אינו מוצלח. לדוגמא, במחקר אחד הודגם שרק כ- 15% מהחולים עם

MEN1

הייתה רמיסיה מלאה מיד לאחר

הניתוח, ו- 5% לאחר 5 שנים; בחולים ללא

MEN1

התוצאות היו טובות יותר - 45% ו- 40% בהתאמה. בהסתמך על

הממצאים הנ"ל, רוב המומחים ממליצים על טיפול לא ניתוחי בגסטרינומות של

MEN1

למעט כפי שנאמר להלן -

אם הנגעים קטנים או בודדים

הטיפול בגסטרינומות מפושטות קשה; כמותרפיה של

Streptozotocin

5-fluorouracil

טיפול הורמונלי עם

Octreotide או Ianreotide

אנלוגים הומניים לסומטוסטטין;

אמבוליזציה של ה

hepatic artery

מתן

human leukocyte interferon

והסרה של כל הגידולים הנתיחים היו טיפולים מוצלחים בחלק מהחולים

מזה

Insulinoma 

 גידולי תאי ביתא המפרישים אינסולין, מהוויםעשר עד שלושים אחוז מגידולי הלבלב בחולי 

MEN1

החולים מתייצגים עם תסמינים של היפוגליקמיה (כגון חולשה, כאבי ראש, הזעה, עילפון, פרכוסים, שינוי התנהגות, עלייה במשקל) שלרוב מופיעים

לאחר צום או מאמץ ומשתפרים לאחר מתן גלוקוז.

המבחן המהימן ביותר הוא צום מבוקר של

72

שעות

 בדיקות ביוכימיות יראו ריכוז גבוה של אינסולין בפלסמה והיפוגליקמיה. 

רמות גבוהות של

C peptide

proinsulin

בדם עוזרים לאבחנה, יש לוודא שאין בדם סולפניאוריאהבדגימת פלסמה או שתן

 התועלת של טיפול ניתוחי עולה בצורה ניכרת אם לפני זה ממקמים את

הגידול באמצעות אולטרה סאונד אנדוסקופי או סי טי או אנגיוגרפיה 

של 

celiac axis

. שיטות נוספות 

preoperative and perioperative percutaneous tranhepatic portal venous sampling 

גירוי סלקטיבי תוך עורקי עם דגימה מוריד הכבד ואולטרה סאונד ישיר של הלבלב בזמן הניתוח

אינסולינומות מופיעות יחד עם גסטרינומות בעשר אחוז מהחולים של

, ושני הגידולים עשויים להופיע בזמנים שונים.MEN1 

 אינסולינומות מופיעות בתדירות גבוהה יותר בחולים עם 

MEN1 

מתחת לגיל 40 , וחלקן מופיעות בחולים מתחת לגיל 20 מנגד לחולים בלי תסמונת זה יופיע לאחר גיל 40

אינסולינומות עשויות להיות ההתייצגות הראשונה של 

MEN1  

בעשר אחוז מהחולים, ו4% מהחולים עם אינסולינומה יהיו עם 

MEN1

יפול תרופתי הכולל ארוחות תכופות המכילות פחמימות 

Diazoxide Octerotide ותרופות 

אינו תמיד יעיל, וניתוח הוא 

יהטיפול האופטימל

ניתוח של 

distal pancreatectomy

או 

pancreatectomy  חלקי

הובילו לריפוי בחולים רבים

כמותרפיה 

Doxorubicin- ו 5-fluorouracil ,Streptozotoci

אמבוליזציה 

של ה

hepatic artery- 

במחלה גרורתית

מזה 

Glucagonoma

NETs 

בלבלב המפרישים גלוקגון, מופיעים במתחת ל3%

מהחולים עם 

MEN1

ההתייצגות קלינית האופיינית של פריחה עורית 

necrolytic migratory erythema 

איבוד משקל, אנמיה וסטומטיטיס

עשויות לא להופיע. 

 הגידול יכול להתגלות בחולה אסימפטומטי עם 

MEN1 

 ע"י דימות של הלבלב או הופעת תנגודת לאינסולין והיפרגלוקגונמיה

טיפול 

 הסרה כירורגית של הגלוקגונומה היא טיפול הבחירה. עם זאת, הניתוח עלול להיות קשה משום של

50-80%

מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה

 טיפול תרופתי עם אנלוגים לסומטוסטטין 

Octreotide, IanreotidE

 או כמותרפיה של 

Steptozotocin

5-Fluorouracil 

הועיל לחלק מהחולים

אמבוליזציה של

במקרים של מחלה גרורתית. hepatic artery

מזה 

vipomas

vasoactive intestinal peptide tumers 

תוארו במספר מועט של חולי 

MEN 1

הסינדרום הקליני מאופיין בשלשול מימי, היפוקלמיה

achlorhydria

ונקרא גם 

verner morrison syndrome WDHA

watery diarrhea, hypokalemia and achlorhydria

או סינדרום 

VIPOMA

האבחנה מתבטאת על ידי שלילת שימוש לרעה במשלשלים ומשתנים נפח צואה בעודף של 

בין חצי לליטר ליום בזמן צום וריכוז גבוהה באופן ניכר של 

VIP 

בפלסמה

מה הטיפול ב

VIPOMA

טיפול ניתוחי ב

VIPomas

שלרוב ממוקמות בזנב הלבלב יכול להביא לריפוי. עם זאת, בחולים עם גידול לא נתיח שימוש באנלוגים לסומטוסטטין 

Octreotide, Ianreotide

יכול להועיל

 ניתן להשתמש 

Streptozocin

עם 

5-fluorouracil

מה הטיפול ב

PPOMAs 

וNETs

לא פונקציונליים בלבלב 

הטיפול בחולים עם 

NETs 

לא פונקציונליים בלבלב בחולה אסימפטומטי שנוי במחלוקת. המלצה אחת היא לבצע ניתוח ללא 

קשר לגודל הגידול לאחר הערכה ביוכימית. לחילופין, מומחים אחרים ממליצים על ניתוח בהתבסס על גודל הגידול - מעל   1 או מעל 3 ס''מ במרכזים שונים

כריתה של הלבלב והתריסריון

pancreatoduodenal surgerY

יעיל בהסרת הגידו לב80% מהמקרים אך יותר מ 40% יפתחו סיבוכים כגון 

DM 

סטיטאוריאה בתדירות גבוהה

dumping syndrome

מוקדם או מאוחר, ועוד סימפטומים 

GI

 עם זאת כ50 -60% מהחולים שעברו ניתוח ישרו מעל חמש שנים

 יש לקחת בחשבון שיכולה להיות מחלה גרורתית חבויה (גידולים שלא אותרו באמצעות דימות) באחוז ניכר מהחולים הללו  בזמן ההתייצגות הראשונית.

 מעכבי רצפטורים לתירוזין קינאז 

mammalian target of rapamycin -mTOR signaling pathway (TKRs)

דוווחו כיעילים בטיפול ב-

NETs

ומכפילים את זמן ה-

progression free survival

מזה גידולי 

GHRHomas

גידולי 

NETs 

המפרישים 

GHRHomas 

, growth hormone -releasing hormone 

GHRH

הם נדירים בחולי 

MEN1

מוערך כי לכ-33% מהחולים עם 

GHRHomas 

יש עוד גידולי 

MEN1

ניתן לאבחן 

GHRHomas 

 ע"י נוכחות של רמות גבוהות של 

GH 

ו

GHRH-

בסרום

יותר מחצי מה

GHRHomas 

מופיעים בלבלב

ו10% במעי הדק

מזה 

Somatostatinomas 

מפרישים סומטוסטטין, פפטיד שמעכב את ההפרשה של מגוון הורמונים, המוביל להיפרגליקמיה, אבנים בכיס מרה 

cholelithiasis

הפחתה ביצור חומצה

steatorrhea 

שלשולים, כאבי בטן, אנמיה, ואיבוד משקל

למרות ש7% מה

NRTs

למרות ש  בלבלב מפרישים סומטוסטטין, המאפיינים הקליניים של סינדרום סומטוסטטינומה אינם 

נפוצים בחולים עם 

MEN1

מה זה

נוסחאת

Friedewald

מה הטיפול לחולה עם 

Lipoprotrin disorder

 כדי למנוע פנקראטיטיס

1.fibrates 

2.omega3 

3.nicotinic acif, niacin 

.הגדרות

1.קו ראשון זה אגוניסט לרצפטור הנוקלוארי המעורב ברגולציית של טריגלצרידעם 

PPARa 

2.גם גם כן קו ראשון 

3.צדכא ליפוליזיס באדיפוציטים על ידי השפעה על הרצפטור 

GPR 109 A

לפי הסדר של הטיפול

1.סטטינים

2.cholestrol absorption inhibtor  ezetimibe 

3.bile acid sequestrants 

4.אינהיטור ל

Mtp 

,ואנטי סנס ל

APO b 

4.LDL apheresis 

איזה גן גורם ל

Hereditary hemochromatsis 

בעיקר 

HFE 

קשור ל

HLA A 

יש גם 

Non HFE

מה הסיבה הנפוצה למוות ב

Hemochromatosis 

סחהת המוות העיקרית זה 

HCc 

כשל כבדי 

פורטל היפרטנשיין

וHF 

מה זה 

Phlebotomy 

מה הטיפול ל

Hemochromatosis 

1.phlebotomy

2.chelsting qgents

3..הימנעות מאלכוהוח

4.טיפול תומך באיברים הנפגעים

4.השתלת כבד בשלב הסופי

איזה הפרעה זה

Wilson's disease

הפרעה אוטזמילי רצסיבי

AR

 מפגם בגן

ATP7B

שהוא

ATPase

ממברנלי שאחראי על הטרנספורט של נחושת

הקליניקה היא כתוצאה משקיעת נחושת בייחוד בכבד ובמוח.

 הנחושת קשורה בדר"כ לצרולופלסמין עם העליה בכמות מצטברת נחושת חופשית, רמות צרולופלסמין יורדות בפלסמה  והנחושת החופשית מצטברת ברקמות.

 החוסר ב

ATP7B

 גורם להפרעה בהפרשת נחושת למערכת הביליארית, מה שגורם למאזן נחושת חיובי, הצטברות נחושת

בכבד, ורעילות כתוצאה מכך

 מה קורה ל

צרולופלסמין

ceruloplasmin

במחלת ווילסון

באיזה מחלה הפגם בחלבון הוא

ATP7A

סינדרום

MEDNIK

(mental retardation, enteropathy, deafness, neuropathy, ichthyosis, keratodermia

נובע מפגם בגן

AP1S1

למה

 נחושת עודפת בכבד נקשרת תחילה

 למטלותיונין

צורה לא טוקסית של אחסון נחושת בכבד

הרס כבדי מתחיל כשאין יותר  מקום לאחסן

Gold standard -ביופסית כבד כמותית עם רמות של מעל 3.1 מיקרומול\גרם

(כתמי נחושת הם לא מספיק אמינים

 יכטל להיות

false postive

בגלל מחלת כבד חסימתית ממושכת (לפעמים יכולה לגרום לעליית נחושת בכבד / בשתן ובמקרים נדירים גם לקייזר פליישר

הפרשת נחושת בשתן-

Kayser-Fleischer rings

סרום צרולופלמין- לא יבסס אבחנה

- קלטור פחות טוקסי והעיקרי בשימוש

Trienitine Dihydrochloride

אבץ-חוסם ספיגת נחושת במעי ומגביר סינתזת מטלותיונין

 טיפול הבחירה בחולים עם הפטיטיס / שחמת ללא עדות

hepatic de COMP

 או סימפ' ניורולוגיים / פסיכי

 יש לטפל גם בחולים ה-א-סימפ' מניעתית עם אבץ

פניצילאמין

בעבר יותר בשימוש, היום בגלל ת"ל והנטייה להחמיר ביטויים ניורולוגים כמעט ולא בשימוש. אם ניתן יש צורך בהוספת פירידוקסין

NAZER prognostic score יש להעריך חומרה

 Score<7

טיפול תרופתי

SCORE

גדול מ9

השתלת כבד